第二節 臨床診斷
無論是研究還是干預，都要求目的明確、方向正確。沒有恰當的歸類，研究結論無法得出，即使得出也不可信;問題性質沒有確定，任何干預都是盲目的，而且有可能造成問題解決的延誤，帶來不可挽回的、更大的損失與傷害。一個有心理有問題的人來求助，我們最終是要給他一定的幫助的，或是給予心理治療，或是給予藥物治療，或是兼而有之。因此，明確異常心理的性質研究和干預的前提。診斷就是為了滿足這樣一個目的而誕生的。
一、診斷的目的
診斷是為了確定障礙的性質與治療方向，幫助分析成因，制定治療方法，確定預后。不同的問題和疾病，甚至亞型、病程不同，預后也不同;不同的問題性質可能干預手段完全不同，甚至是相反的。比如，對一個存在堅定妄想和穩定幻覺的求助者，我們還在不厭其煩地同其分析癥狀產生的社會心理因素，并且試圖通過改變求助者的不合理認知來使其放棄已有的幻覺和妄想，效果欠佳甚至適得其反，此時藥物治療才是關鍵的。因此，診斷的任務在于確定問題的性質、是否存在精神障礙、是否屬于精神病或非精神病性精神障礙、是器質性的還是功能性的、障礙和疾病類型以及亞型。
二、診斷步驟
診斷包括收集資料、分析資料兩個過程。收集資料包括:臨床病史，但需區分可靠與否;體格檢查;必要的實驗室和物理檢查;精神檢查;病程觀察等。而分析資料則包括:如實、全面地分析資料，排列重要性信息的順序，進行臨床綜合征歸類，搜索可能的診斷，建立診斷并作回顧性分析，排除與鑒別診斷。
建立診斷的依據包括:問題或癥狀的程度、發生時間及持續性、可理解性、可比較性、社會功能、自知力、性格、發生機制等。而診斷的結構又包括:癥狀標準、病程標準、嚴重程度標準以及鑒別診斷。
但是，在建立診斷時還需考慮:性別、年齡、家族情況、過去史、年代、文化、國家與地區、民族、宗教、性格、價值觀及境遇等因素，不能僅憑癥狀診斷。
需要說明的一點是，上一節當中涉及的評估對診斷的形成是非常重要的，在某種意義上來講，可以說是診斷形成的重要過程。但評估更重視的是過程和動態性，而診斷更加強調的是結果和確定性，主要是對異常心理的性質程度原因作出判斷，并為咨詢和治療服務。
三、診斷原則
診斷應遵循等級性、主導性、原發性、持續性、先發性等原則。同時具有兩個以上的問題，診斷的原則是以嚴重的和主導的為主。比如一個存在被害妄想的精神分裂癥患者，總是為別人陷害自己而感到焦慮和恐懼。盡管焦慮和恐懼達到了相當嚴重的程度，但這些伴隨的情緒問題都不能獨立構成診斷，精神分裂癥單一診斷就包含了繼發的情緒問題，甚至是行為問題。一個問題的發生不會是一成不變的，可能最開始的問題會隨著時間的推移，不斷地被修飾、不斷地被文化和人格塑形后已經不再是原來的樣子了。但是那些被修飾、塑形后的問題不是問題的本質。因此，診斷強調原發性和先發性。還有一些問題開始僅僅是前驅表現，后面出現的才是問題的核心。此外，診斷還要注意遵循持續時間最長、對人危害最大的原則。
四、精神障礙的分類體系
心理診斷同精神病學的聯系十分密切，其實精神病學的診斷就是最早的心理診斷。心理診斷的一個重要任務是確定問題的性質。精神障礙的診斷采用精神障礙分類學的命名來表示。疾病分類學的目的就是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關系，劃分為類、種、型，以便歸成系統。精神障礙的分類是將紛繁復雜的精神現象，根據擬定的標準加以分門別類的過程。其意義在于:促進相互交流、合理的治療與預防及預測疾病的轉歸。
(一)精神障礙診斷與統計手冊
美國醫學-心理聯合會在1917年曾經制定過一個分類方案，1935年這一方案并入了美國醫學會頒布的“標準疾病分類與名稱”中。1951年，出于實際的需要以及《國際疾病分類》第六版(ICD-6)分類過于簡單，許多疾病并未被包括，國際上的接受程度有限，美國公共健康服務總署責成美國精神病學協會制定適合美國使用的精神障礙分類體系。美國的《精神障礙診斷和統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders，DSM)第一版(DSM-Ⅰ)于1952年正式出版。DSM分類體系在臨床中得到了多數精神衛生專業人員的認同，現代精神障礙的分類由此拉開序幕。
DSM是目前世界范圍內使用最廣泛的一種精神(心理)障礙的診斷體系。1952年出版后，分別在1968年、1980年、1987年和1994年出版了DSM-Ⅱ、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R(第三版修訂版)和DSM-Ⅳ。后來又在2000年出版了DSM-Ⅳ-TR(第四版修訂版)。
最新的《精神障礙診斷和統計手冊》第五版(DSM-5)于2013年5月18日由美國精神病協會(APA)在美國正式出版，該診斷標準的特點在于對某些精神障礙提高其“診斷特異性”標準，目的在于排除真正沒有精神障礙的人;且降低其“診斷敏感性”，也就是說某些可能有精神疾患前驅癥狀不再被確診為“疾患”。除此之外，DSM-5嘗試使用譜系(Spectrum)概念，疾患將不再只是“類別分類”。表4-2。
(二)國際疾病分類系統
國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)是根據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的疾病分類系統。1853年法國巴黎的醫學統計學家J.Bertillon提出了疾病死亡原因統計分類法，受到政府與公共衛生行政部門的重視，在近五十年中幾經修訂，逐步推廣使用，它便是當今國際疾病分類法的第一版，在1900年、1920年、1929年、1938年的巴黎國際統計學會議上，命名為國際死因分類法(International list of causes of death)的第2～5版，到1948年由世界衛生組織接手并更名為國際疾病、外傷與死因統計分類法第6版，成為一個綜合性的疾病分類法，并首次包含了精神障礙的分類。這版系統的第五章標題為“精神病、神經癥和人格障礙”，包括10種精神病，9種神經癥和7種人格、行為與智能障礙。在1957年公布的ICD-7中，第五章內容無變化。1959年的官方調查顯示，使用ICD的國家有英國、芬蘭、新西蘭、秘魯和泰國。1966年，ICD-8公布，兩年后逐步推廣使用，英、法、德、斯堪的那維亞國家都予以接受，美國參照ICD出版了DSM-Ⅱ(1968)。在ICD-8中，全部疾病添加了描述性定義，對診斷名詞做出界定與解釋，列出同義的其他診斷名詞，確定包括與不包括的內容，這是一大進步。1975年WHO公布了ICD-9，到1978年生效應用，與ICD-8大致相同，精神病列有10類(290-299)，其他非精神病性精神障礙由原來的10類(300-309)增至17類(300-316)，而精神發育遲滯則由原來的6類(310-315)縮成為3類(317-319)。ICD-10于1992年正式公布，全部精神障礙歸納為10個大類(F0-F9)。
ICD-10的特點是每個疾病診斷都列出了診斷指標與鑒別診斷要點，其診斷指標與分類方法明顯接受了DSM-Ⅲ的影響，但又保持了自己的某些特色。第5章是關于精神障礙的分類，在精神科文獻中，ICD-10通常是ICD-10第5章的簡稱。表4-3。
(三)中國精神障礙分類與診斷標準
1949年中華人民共和國成立之前，我國沒有自己的分類系統，一些正規醫院的病案管理，直接引進與使用國外的分類編碼。1958年6月衛生部在南京市召開的第一次全國精神病防治工作會議上，提出了一個分類草案，將精神障礙劃分為14類。1978年7月中華醫學會神經精神科第二屆學術會議在南京市召開，提出成立專題小組對廿年前的分類草案進行修訂，1979年在上海市召開“醫學百科全書，精神病學分卷”編委會時，又進行了討論修改，并在同年中華神經精神科雜志上正式公布，名為“精神障礙分類(試行草案)”，將精神障礙分為10類。
1986年6月，中華醫學會第三屆全國神經精神科學會在重慶市召開，決定成立精神障礙診斷標準工作委員會，要求通過專題研究與現場測試，用三年左右的時間，制定中國精神障礙分類與診斷標準(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD)。1989年4月在西安市中華神經精神科學會精神科常委擴大會議上，通過了“中國精神障礙分類方案與診斷標準”，并定為第2版，而將1981—1985年先后制定的幾類主要疾病的診斷標準作為我國精神障礙診斷標準的第1版。根據應用CCMD的前兩版，特別CCMD-2R使用過程中存在一些爭議以及與國際接軌的需要，中國精神障礙分類與診斷標準第3版工作組在1996—2000年期間，對17種成人精神障礙及部分兒童有關精神障礙的分類與診斷標準，開展現場測試與前瞻性隨訪觀察，完成了CCMD-3編制。CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、應激相關障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則利用癥狀學的分類。
CCMD-3的具有以下主要特點:
1.以前瞻性現場測試結果為依據 CCMD-3的制訂主要以前瞻性現場測試結果為依據，同時也參考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-Ⅳ。例如，通過對同性戀51例完成了現場測試和至少1年的隨訪觀察，本組同性戀者在個體成長過程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫學幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也作了相似處理。
2.分類更進一步向ICD-10靠攏。
3.保留某些精神障礙或亞型 如神經癥、反復發作躁狂癥、同性戀等。
4.根據我國的社會文化特點和傳統，對某些精神障礙暫不納入CCMD-3:如ICD-10的F52.7性欲亢進、F64.2童年性身份障礙、F66與性發育和性取向有關的心理及行為障礙的某些亞型、F68.0出于心理原因渲染軀體癥狀、F93.3同胞競爭障礙等。
5.CCMD-3編寫時，注意了文字表達和寫作格式的規范，要求條目分明與規范，以增可操作性。表4-4。