第二節(jié) 廣泛性焦慮障礙
【案例】
男性，56歲，已婚，工程師。主訴:反復(fù)緊張不安、心悸不適20余年。患者20余年可能因家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、工作壓力大，逐漸出現(xiàn)緊張焦慮，似乎有不好的事情要發(fā)生，坐立不安，注意力難以集中，心悸，心慌，失眠，入睡困難，夢(mèng)多，無(wú)法工作，電視也看不進(jìn)去，感到難受，嚴(yán)重時(shí)想一死了之。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿米替林口服治療，劑量不詳，治療半月后癥狀緩解，恢復(fù)如常，阿米替林維持治療半年后自行停藥。近2月無(wú)明顯誘因病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)基本同上，擔(dān)心自己的病情嚴(yán)重治不好，整日憂心忡忡，愁眉不展，反復(fù)向醫(yī)生訴說自己的病情，感到心悸、氣短、頭昏，擔(dān)心自己有心臟病，3天前割腕企圖自殺，次日清晨被家屬發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院包扎縫合。問起割腕的原因，說是心里難受，感到痛苦，同時(shí)胡思亂想，覺得自己的病好不了了，所以才想到要自殺。經(jīng)家屬和醫(yī)生反復(fù)勸說，患者暫時(shí)放下自殺的念頭，決定配合治療。
一、概述
廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)是最常見的焦慮障礙，在成人中的終生患病率為4.1%～6.6%，女性患者約為男性患者的兩倍。GAD多緩慢起病，盡管部分患者可自行緩解，但多反復(fù)發(fā)作，病程呈慢性化。GAD患者治療意愿不強(qiáng)，很多“慢性憂慮”的患者很少尋求精神科服務(wù)，也有部分患者因軀體不適而認(rèn)為是患有某種軀體疾病輾轉(zhuǎn)于臨床內(nèi)、外科檢查治療;在明確診斷本病之前很多患者的癥狀已存在多年。國(guó)內(nèi)外的研究顯示大部分患者合并至少一種其他的精神障礙，如社交焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、心境障礙、酒精或物質(zhì)依賴等。合并抑郁的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。
GAD的主要臨床特點(diǎn)是持久的、過分地對(duì)各種事情的焦慮和擔(dān)心，焦慮指向具有“廣泛性”，患者難以控制，因難以忍受而感到痛苦;且患者有軀體癥狀，包括煩躁、坐立不安、容易疲乏、不能集中注意或者頭腦空白、易激惹、肌肉緊張、睡眠障礙、心悸、多汗、頭暈等。
二、病因
(一)遺傳因素
本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。遺傳Noyes等(1987)報(bào)告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風(fēng)險(xiǎn)率為19.5%，而正常對(duì)照組的親屬?gòu)V泛性焦慮障礙患病風(fēng)險(xiǎn)率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等(1992)報(bào)告廣泛性焦慮障礙的一組女性雙生子。
(二)生化因素
基于苯二氮(三)心理因素
弗洛伊德認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無(wú)意識(shí)沖突。自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會(huì)導(dǎo)致病理性焦慮。貝克的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是對(duì)面臨危險(xiǎn)的一種反應(yīng)。信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)的誤解和焦慮體驗(yàn)。病理性焦慮則與對(duì)威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無(wú)力對(duì)付威脅。對(duì)環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區(qū)別開來(lái)，認(rèn)為廣泛性焦慮障礙的特征在于對(duì)失去控制的感受而不是對(duì)威脅的恐懼。Noyes等(1987)報(bào)告，約1/3廣泛性焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者為依賴型人格障礙。
三、臨床表現(xiàn)
(一)臨床癥狀
1.精神性焦慮
焦慮癥狀的核心是精神上的過分擔(dān)心。有的患者表現(xiàn)自由浮動(dòng)性焦慮(free-floating anxiety)，患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，只是感到提心吊膽、惶恐不安的體驗(yàn)，總好像有最壞的事情要發(fā)生;有的患者表現(xiàn)對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中可能會(huì)發(fā)生的事情擔(dān)心、煩惱，其程度與現(xiàn)實(shí)不符，即預(yù)期焦慮(apprehensive expectation)，如擔(dān)心自己的病很嚴(yán)重治不好怎么辦，家人外出是否有危險(xiǎn)，孩子找不到工作怎么辦等等。患者還可表現(xiàn)為注意力集中困難;對(duì)外界刺激敏感，易出現(xiàn)驚跳反應(yīng);入睡困難，睡中易醒，情緒易激惹。
2.軀體性焦慮
(1)肌肉緊張:
患者感到一組或多組肌肉有不舒服的緊張感，甚至肌肉酸痛感，多見于頸部、肩背部、胸部肌肉，有的患者有緊張性頭痛，還有的患者表現(xiàn)肢體震顫、語(yǔ)音發(fā)顫。
(2)運(yùn)動(dòng)性不安:
患者表現(xiàn)坐立不安，不停地來(lái)回走動(dòng)，搓手頓足，無(wú)目的的小動(dòng)作增多。
3.自主神經(jīng)功能紊亂
表現(xiàn)胸悶氣短、心悸心慌、頭痛頭暈、皮膚潮紅、出汗或蒼白、胃部不適、惡心、腹痛腹脹、便秘或腹瀉、尿急尿頻等。有的患者有陽(yáng)痿、早泄、性欲缺乏、月經(jīng)紊亂等癥狀。
(二)臨床檢查與評(píng)估
GAD患者可見焦慮面容，有的患者表現(xiàn)血壓升高、心率快、肢體震顫、腱反射活躍。可以采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)，測(cè)查焦慮的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)病情變化，評(píng)估治療效果。HAMA總分≥14分提示肯定有焦慮，≥21分提示有明顯焦慮，≥29分提示為嚴(yán)重焦慮，如HAMA總分小于7分，則沒有焦慮癥狀。SAS量表的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
DSM-5關(guān)于廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):
A.至少六個(gè)月以上的多數(shù)時(shí)間里，對(duì)許多事件或活動(dòng)(諸如工作或?qū)W習(xí)成績(jī)等)過度的焦慮和擔(dān)心(預(yù)期焦慮)。
B.患者自覺很難控制這種擔(dān)憂。
C.焦慮和擔(dān)心伴隨以下六個(gè)癥狀中的三項(xiàng)或者三項(xiàng)以上(至少有些癥狀在過去的六個(gè)月的多數(shù)時(shí)間存在)，但在兒童可以只有一項(xiàng):
1.坐立不安或感覺緊張、煩躁。
2.容易疲勞。
3.注意力難以集中或頭腦一片空白。
4.易激惹。
5.肌肉緊張。
6.睡眠障礙，如入睡困難或無(wú)法入睡、易醒、睡眠質(zhì)量不滿意等。
D.焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀導(dǎo)致臨床上明顯的痛苦或社交、職業(yè)能力、其他重要功能領(lǐng)域的損害。
E.這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)(如藥物濫用、藥物)或其他軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))。
F.這種障礙不能更好地被其他精神障礙解釋(如驚恐障礙中對(duì)驚恐發(fā)作的焦慮或擔(dān)心、社交焦慮障礙中對(duì)負(fù)面評(píng)價(jià)的焦慮或擔(dān)心、強(qiáng)迫癥中對(duì)臟東西或強(qiáng)迫觀念的焦慮或擔(dān)心、分離性焦慮障礙中對(duì)與依戀的對(duì)象分離的焦慮或擔(dān)心、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)創(chuàng)傷事件有關(guān)的回憶的焦慮或擔(dān)心、神經(jīng)性厭食對(duì)體重增加的焦慮或擔(dān)心、軀體化障礙對(duì)軀體不適的焦慮或擔(dān)心、軀體變形障礙對(duì)感覺到的身體的缺陷的焦慮或擔(dān)心、疑病癥對(duì)罹患重病的焦慮或擔(dān)心、精神分裂癥或妄想障礙中對(duì)妄想的內(nèi)容的焦慮或擔(dān)心)。
五、診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)
(一)診斷要點(diǎn)
患者在6個(gè)月以上的大部分時(shí)間里存在焦慮癥狀，包括:
1.擔(dān)心、焦慮、恐慌。
2.運(yùn)動(dòng)性不安、坐臥不寧、顫抖、無(wú)法放松。
3.自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。
(二)鑒別診斷
1.軀體疾病所導(dǎo)致的焦慮 甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病均可表現(xiàn)焦慮癥狀，需要作相應(yīng)的檢查排除該類疾病。
2.某些藥物如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、抗精神病藥物等以及精神活性物質(zhì)的使用或戒斷可引起焦慮癥狀，需要詢問患者的用藥情況，以資鑒別。
3.其他精神障礙，如心境障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、疑病癥、精神分裂癥或妄想障礙等都可以有焦慮癥狀，要區(qū)分焦慮癥狀是否繼發(fā)于其他的精神癥狀、或是與服用的精神藥物有關(guān)、焦慮癥狀是否僅出現(xiàn)于上述精神障礙過程中，以幫助鑒別。
抑郁障礙和GAD常常有癥狀重疊，GAD患者可能有輕中度的抑郁癥狀，抑郁癥患者常常有焦慮癥狀;但抑郁癥患者的抑郁癥狀是原發(fā)性的、且先于焦慮癥狀出現(xiàn)或與焦慮癥狀同時(shí)出現(xiàn)，抑郁的程度較重;而GAD患者的抑郁癥狀一般較焦慮癥狀晚，多是由于焦慮癥狀使患者感到痛苦繼而出現(xiàn)抑郁情緒，其程度多為輕度或中度;可以分別評(píng)估抑郁和焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，了解兩組癥狀的發(fā)生時(shí)間和癥狀轉(zhuǎn)歸過程，以幫助鑒別。也有抑郁癥患者焦慮癥狀的程度、病程符合GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以作共病的診斷。
六、治療
(一)治療原則
GAD是一種慢性、容易復(fù)發(fā)的疾病，在急性期治療控制癥狀后，需要繼續(xù)鞏固和維持治療以預(yù)防復(fù)燃或復(fù)發(fā)，鞏固期治療2～6個(gè)月，維持治療至少12個(gè)月。藥物治療和心理治療均有效，兩者合用有助于更好地改善預(yù)后。
(二)心理治療
1.支持性心理治療
幫助患者了解疾病的性質(zhì)、正確認(rèn)識(shí)焦慮的臨床癥狀，討論可能有關(guān)的社會(huì)心理因素的影響，對(duì)患者給予健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)其參加體育鍛煉，盡量避免過分地關(guān)注癥狀，也可以指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。
2.認(rèn)知行為治療
發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知偏差和認(rèn)知歪曲，例如過分高估負(fù)性生活事件發(fā)生的可能性，尤其是與自己及家人有關(guān)的事情;過分戲劇化或?yàn)?zāi)難化地想象時(shí)間的不良后果。治療師幫助患者分析和認(rèn)識(shí)其歪曲的認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建。
(三)藥物治療
1.苯二氮如前所述的阿普唑侖、氯硝西泮等能快速緩解患者的焦慮癥狀，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致藥物依賴;因此臨床上常在治療早期與抗抑郁劑合用2～4周，然后逐漸停用。很少單獨(dú)用BDZ類藥物長(zhǎng)期治療GAD。
2.抗抑郁劑
5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如帕羅西汀、氟西汀、艾司西酞普蘭;5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法新、度洛西汀等均可用于治療GAD;三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)如丙米嗪、阿米替林等也有較好的療效，但因其抗膽堿能不良反應(yīng)及心臟毒性作用，目前在臨床上較少使用。
3.其他藥物
β受體阻斷劑普萘洛爾具有抗焦慮的作用，尤其對(duì)于自主神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過速等有效。5-HT1A受體部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，也可用于GAD的治療，沒有鎮(zhèn)靜、肌松、乙醇增效和濫用等苯二氮