第四節(jié)　廣場恐怖癥

【案例】

女性，21歲，主訴:獨(dú)自外出時緊張恐懼2年。患者2年前開始不敢獨(dú)自外出;在街上行走時擔(dān)心地上會出現(xiàn)裂縫，緊張害怕;坐公共汽車、進(jìn)電影院等地方就感到喘不過氣來，天旋地轉(zhuǎn)，難以忍受。患者總需要家人或朋友陪同才能外出，無法工作，為此十分苦惱。

一、概述

廣場恐怖癥(agoraphobia)，主要表現(xiàn)為患者對暴露或預(yù)期可能暴露于多類場合或情境有明顯或強(qiáng)烈的恐懼或焦慮;這些場合包括使用交通工具、在開放的空間、封閉的空間、排隊或處于人群之中、獨(dú)自離家等;患者想到可能有可怕的事情發(fā)生，害怕驚恐樣癥狀來臨或出現(xiàn)失能、尷尬的癥狀時難以逃離或無法獲得幫助;患者主動回避這些場所，盡量減少或避免接觸這些場合，或者迫不得已而帶著強(qiáng)烈的緊張恐懼忍受這些場合;如果沒有人陪伴，患者可能不能離家外出，嚴(yán)重者甚至害怕獨(dú)自在家。患者害怕的程度可以是緊張焦慮、忐忑不安，也可以表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，這種害怕或恐懼與引起廣場恐怖癥的情境的實(shí)際危險程度及社會文化背景不相稱;對某些場合的緊張、恐懼和回避行為應(yīng)該是持續(xù)的，一般6個月以上，導(dǎo)致患者顯著的痛苦或社交、職業(yè)、其他重要領(lǐng)域的功能損害。

廣場恐怖癥的發(fā)病高峰年齡為青少年后期及成年早期，約有2/3的患者初次發(fā)生廣場恐怖的年齡小于35歲，其總體平均發(fā)病年齡約為17歲;女性發(fā)病率約為男性的兩倍，美國的資料顯示每年青少年及成人診斷該病的比率為1.7%。該疾病呈慢性經(jīng)過，不治療很少有患者能夠完全緩解(約10%);病情越重自行緩解的比率越小，復(fù)發(fā)或慢性化的比率越高。廣場恐怖癥患者常合并其他精神障礙，如其他的焦慮障礙、抑郁癥、物質(zhì)濫用等。其他的焦慮障礙常發(fā)生于廣場恐怖癥之前，而抑郁癥、物質(zhì)濫用多發(fā)生于廣場恐怖癥之后。如果患者的表現(xiàn)同時滿足驚恐障礙和廣場恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則同時給予兩個診斷。

二、病因

(一)生物因素

1.遺傳因素

Crowe(1983)的家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣場恐怖癥患者的近親中，廣場恐怖癥的危險率(11.6%)，較對照組的近親(4.2%)為高。并發(fā)現(xiàn)廣場恐怖癥患者的親屬中驚恐障礙的患病率高。且女性親屬的發(fā)病率較男性親屬高2～3倍。提示廣場恐怖癥可能與近親結(jié)婚有關(guān)，且與驚恐障礙存在一定聯(lián)系。

2.素質(zhì)因素

前人認(rèn)為患者病前性格為膽小、羞怯、被動、依賴、高度內(nèi)向，容易焦慮、恐懼，有強(qiáng)迫傾向等，因而自小就受到母親的過多保護(hù)。

3.生理因素

有人發(fā)現(xiàn)廣場恐怖癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)的警覺水平增高。這種人很敏感，警覺，處于過度覺醒狀態(tài)。其體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢，腎上腺素、甲狀腺素的分泌增加。但這種生理狀態(tài)與恐怖癥的因果關(guān)系尚難分清，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮可以是恐怖癥的表現(xiàn)之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，各種原因引起的焦慮狀態(tài)均易導(dǎo)致恐怖。

(二)心理因素

1.個性因素

患者普遍非常敏感、膽小，依賴性強(qiáng)，潛意識里甚至對完全正常的情況都有過分的反應(yīng)，這種非正常的神經(jīng)反射會形成一種能力來避免那些場景。

2.缺乏安全感

患者普遍心理為害怕離開自己熟悉的安全地方，仿佛暴露在外面會隨時隨地帶來危險。主要的廣場恐懼癥的病因是怕出現(xiàn)意外情況本人無法控制或無力逃往安全的地帶。

3.敵對心理

患者總會有一種敵對心理，過大地夸張外界的環(huán)境，總往壞里想，這無形中也降低了本該有的處理能力。

4.心理創(chuàng)傷史

應(yīng)該說過去發(fā)生的一些創(chuàng)傷性事件讓患者連帶產(chǎn)生恐懼，也許在焦慮的背景上恰巧出現(xiàn)了某一情境，卻因?yàn)樾睦黻幱岸粻窟B進(jìn)來。這在心理學(xué)上是潛意識的替代作用。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5關(guān)于廣場恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):

A.以下5種情況中2種或2種以上情境出現(xiàn)顯著的恐懼或焦慮:

1.使用公共交通工具(如汽車、公共汽車、火車、輪船、飛機(jī))。

2.在開放的空間(如停車場、集市、橋梁)。

3.在封閉的空間(如商店、劇院、影院)。

4.排隊或在人群中。

5.獨(dú)自離家在外。

B.個體害怕或回避這些情境是因?yàn)橄氲揭坏┏霈F(xiàn)驚恐樣癥狀時，或其他失去功能、令人尷尬的癥狀(如老年人害怕跌倒，害怕大小便失禁)時，難以逃脫或者難以得到幫助。

C.這些廣場恐懼的情境幾乎總是會引起害怕或焦慮。

D.患者主動回避這些廣場恐懼的情境，需要同伴的陪伴，或帶著強(qiáng)烈的害怕和焦慮去忍受。

E.這種害怕或焦慮與引起廣場恐怖的情境的實(shí)際危險程度及社會文化背景不相稱。

F.害怕、焦慮、回避行為通常持續(xù)6個月以上。

G.害怕、焦慮、回避行為導(dǎo)致臨床上顯著的痛苦或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)、其他重要領(lǐng)域的功能損害。

H.如果存在其他的軀體疾病(如炎癥性腸病，帕金森氏病)，恐懼、焦慮、回避行為是明顯過度的。

I.這種害怕、焦慮或回避行為不能由其他精神障礙的癥狀更好地解釋，例如，這些癥狀并不只限于特定恐懼癥、情境類型;不是只涉及社交場合(社交焦慮癥);不是特定地與強(qiáng)迫思維(強(qiáng)迫癥)、認(rèn)為身體外形有缺陷或瑕疵(軀體變形障礙)、創(chuàng)傷性事件的提示物(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)、恐懼分離(分離焦慮障礙)有關(guān)。

注:無論是否存在驚恐障礙都可以診斷廣場恐怖癥。如果患者的表現(xiàn)滿足驚恐障礙和廣場恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么可以同時給予兩個診斷。

四、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點(diǎn)

1.以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng):

(1)對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險不相稱;

(2)發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀;

(3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為;

(4)知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制。

2.對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀。

3.排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。

(二)鑒別診斷

1.與其他的焦慮障礙相鑒別

廣場恐怖癥患者主要是害怕在某些場合出現(xiàn)驚恐樣癥狀、失功能癥狀或令人尷尬的癥狀;分離焦慮障礙主要是害怕與父母、依戀對象或家庭分離，社交焦慮障礙主要是害怕負(fù)性評價，應(yīng)注意鑒別。驚恐障礙的患者，如果其因?yàn)閾?dān)心驚恐發(fā)作而回避的場合沒有達(dá)到兩個或以上，不能診斷為廣場恐怖癥。

2.急性應(yīng)激障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

患者恐懼、焦慮、回避的場合與創(chuàng)傷事件有關(guān)。因此，如果個體的恐懼、焦慮和回避癥狀僅局限于創(chuàng)傷的外部提示情景，回避行為沒有達(dá)到兩個或以上的場合，則不能診斷廣場恐怖癥。

3.抑郁癥相

抑郁癥患者主要是由于情緒低落、興趣缺乏、自卑、精力不足等原因而不愿出門，與廣場恐怖癥患者不同。

4.某些軀體疾病

如伴有運(yùn)動障礙的神經(jīng)退行性疾病、心血管疾病、局限性腸炎患者，會表現(xiàn)不自主運(yùn)動、暈厥、腹瀉等軀體癥狀，患者因現(xiàn)實(shí)的身體原因而回避一些場合，不能診斷為廣場恐怖癥;只有當(dāng)其恐懼、回避行為明顯過分，與軀體疾病不相稱時方考慮該診斷。

五、治療

廣場恐怖癥的治療與上一節(jié)社交焦慮障礙類似，包括藥物治療和心理治療。行為療法是治療恐怖癥的首選，系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法等，可以幫助患者消除恐怖場景反映的條件聯(lián)系;認(rèn)知行為療法幫助改變患者不合理的認(rèn)知。