第5章 我國預(yù)防腫瘤學(xué)研究的成就和經(jīng)驗(yàn)
新中國成立后，特別是1978年改革開放以來，我國的腫瘤防治研究工作，首先從腫瘤流行病學(xué)調(diào)查研究著手，逐步發(fā)展，不斷壯大。無論在掌握和預(yù)測(cè)腫瘤負(fù)擔(dān)的人群分布規(guī)律和變動(dòng)趨勢(shì)，探討和驗(yàn)證腫瘤的危險(xiǎn)因素和潛在的社會(huì)決定因素；抑或在研究和開發(fā)腫瘤三級(jí)預(yù)防策略和措施，制定和執(zhí)行綜合預(yù)防和控制行動(dòng)計(jì)劃和實(shí)施方案等多個(gè)方面，均已取得了許多具有中國特色的進(jìn)展和成果，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，為繼續(xù)開拓創(chuàng)新、攻關(guān)克難、跨越發(fā)展，走出一條具有中國特色的腫瘤防控道路奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，受到國內(nèi)外同行一致認(rèn)可和充分肯定。
1956年，原衛(wèi)生部決定將當(dāng)時(shí)基建中的為外交人員服務(wù)的國際醫(yī)院改建成為中國第一所政府興建的腫瘤專科醫(yī)院，委派曾在延安中央醫(yī)院當(dāng)過外科醫(yī)生、時(shí)任華北人民醫(yī)院外科副主任的李冰同志主持籌建。1958年3月15日建成正式開院，因院址在日壇公園附近，故命名為日壇醫(yī)院，隸屬于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院。日壇醫(yī)院主要從事癌癥的臨床診療工作。1964年，為了加強(qiáng)癌癥的防治研究工作，原衛(wèi)生部又決定在腫瘤醫(yī)院內(nèi)成立腫瘤研究所，當(dāng)時(shí)只設(shè)有放射物理研究室、放射生物研究室和藥理研究室。
1972年美國總統(tǒng)尼克松訪華與周恩來總理會(huì)談，在談及中美關(guān)系和世界局勢(shì)后，兩國領(lǐng)導(dǎo)人還對(duì)兩國癌癥的研究情況交換了意見。尼克松總統(tǒng)表示，美國雖然有能力將人送到月球并平安回到地球，但在癌癥面前卻束手無策。癌癥已經(jīng)成為美國人民最害怕罹患的疾病，盡快攻克癌癥難關(guān)，已成為美國人民的共同愿望和迫切要求。1971年美國癌癥法案獲得國會(huì)支持和公眾廣泛的擁護(hù)。周總理提到，他的許多老戰(zhàn)友不是死于心臟病就是死于惡性腫瘤，和世界一些發(fā)達(dá)國家以及我國一些腫瘤高發(fā)區(qū)情況相似，癌癥已經(jīng)逐漸發(fā)展成為危害我國人民身體健康的常見病和多發(fā)病。1972年兩國領(lǐng)導(dǎo)人有關(guān)癌癥問題的交談成為中美兩國科學(xué)工作者開展癌癥雙邊協(xié)作研究的強(qiáng)大推動(dòng)力。20世紀(jì)70年代以來，尼克松總統(tǒng)在美國發(fā)起新一輪的抗癌運(yùn)動(dòng)，盡管對(duì)此存在爭論，但美國舉全國之力向人類重要?dú)⑹珠_展的斗爭，大大推進(jìn)了生物醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，20世紀(jì)90年代初期，美國居民癌癥的發(fā)病率和死亡率首次開始下降，取得了令世人矚目的重大進(jìn)展，極大地增強(qiáng)了世界各國人民對(duì)抗癌癥的信心。
1949年以前，由于軍閥混戰(zhàn)，日寇入侵，中國的傳染病、地方病流行十分嚴(yán)重，我國居民平均壽命不足40歲，腫瘤防治研究工作很少有人過問。20世紀(jì)50年代初期，國外一些科學(xué)家開始認(rèn)識(shí)到，近百年來腫瘤防治研究進(jìn)展緩慢的一個(gè)重要原因在于理論脫離實(shí)際，比較重視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而忽視現(xiàn)場(chǎng)人群研究。為了加速腫瘤病因和防治研究的步伐，很多國家開始把注意力轉(zhuǎn)向腫瘤流行病學(xué)和人群預(yù)防的研究，逐漸重現(xiàn)人群發(fā)病規(guī)律和致病原因的探討，使腫瘤流行病學(xué)和預(yù)防研究取得了巨大的進(jìn)展。20世紀(jì)50年代，北京和河南省鄭州市的臨床醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，很多食管癌患者來自河南省林縣。為了摸清林縣食管癌的發(fā)病狀況，1958年我國著名胸外科專家吳英愷教授和統(tǒng)計(jì)學(xué)家高潤泉教授等親赴河南林縣，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作者共同組織了林縣食管癌的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)林縣地區(qū)居民食管癌發(fā)病率高出全國平均值的數(shù)倍，為隨后組織力量開展林縣食管癌的現(xiàn)場(chǎng)防治協(xié)作奠定了基礎(chǔ)。同樣，江蘇省啟東縣許多肝癌患者常到上海求治，引起上海市臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，促成了上海市衛(wèi)生當(dāng)局自20世紀(jì)70年代起派醫(yī)療隊(duì)到江蘇省啟東縣，開創(chuàng)了啟東地區(qū)肝癌現(xiàn)場(chǎng)的防治研究工作。另外，北京、上海和天津市在20世紀(jì)60年代前后也相繼組織過宮頸癌的普查，開展過腫瘤的登記報(bào)告工作和醫(yī)院腫瘤病例和病理材料的統(tǒng)計(jì)分析。但并沒有成立專門的腫瘤流行病學(xué)研究機(jī)構(gòu)，從事人群腫瘤流行病學(xué)調(diào)查，腫瘤的預(yù)防工作只局限于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，沒有開展腫瘤預(yù)防和控制的系統(tǒng)研究。
1973年，根據(jù)周恩來總理的指示，為了充實(shí)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所的科研力量，國務(wù)院決定從下放到西北地區(qū)的科研人員中，將40余名科研骨干調(diào)回北京參加腫瘤防治研究的工作。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所擴(kuò)建和新建了一批研究室，包括腫瘤流行病學(xué)研究室、細(xì)胞生物研究室、病因研究室、免疫研究室、病毒研究室、遺傳研究室、生化研究室、營養(yǎng)與腫瘤研究室等，開始了大規(guī)模的腫瘤防治研究，取得了許多令人矚目的成績。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤流行病學(xué)研究室，是中國最早的腫瘤流行病學(xué)專業(yè)研究科室。不僅承擔(dān)了腫瘤流行病學(xué)的學(xué)科研究工作，還兼以“全國腫瘤防治研究辦公室”的功能，組織全國性的腫瘤防治研究協(xié)作。這種方式使我國腫瘤流行病學(xué)研究工作在20世紀(jì)70年代得以蓬勃發(fā)展，大大推動(dòng)了全國各省、市、自治區(qū)的腫瘤防治工作。隨后，許多省市相繼成立的腫瘤防治研究院、研究所或相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，其中大都建立了相應(yīng)的腫瘤流行病學(xué)研究室，在各地開展有關(guān)腫瘤人群分布規(guī)律、流行原因和預(yù)防策略和措施的研究，取得了大量具有我國特色的研究成果，對(duì)世界癌癥預(yù)防和控制事業(yè)做出了積極的貢獻(xiàn)，為我國的預(yù)防腫瘤學(xué)的發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。
一、基本掌握了我國常見癌癥負(fù)擔(dān)的人群分布規(guī)律和變動(dòng)趨勢(shì)
調(diào)查研究人群的癌癥負(fù)擔(dān)、分布規(guī)律和變動(dòng)趨勢(shì)，對(duì)探討癌癥病因，制定癌癥預(yù)防的策略和措施，以及評(píng)價(jià)癌癥防治工作的質(zhì)量和效果都有重要的作用。掌握癌癥病情的基本方法是調(diào)查統(tǒng)計(jì)的方法，通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)，按照人群的自然和社會(huì)特征確定癌癥的發(fā)病情況和分布規(guī)律，包括在不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同人群的分布規(guī)律。目前，世界各國都十分重視癌癥病情的統(tǒng)計(jì)分析，建立了經(jīng)常性的癌癥發(fā)病和死亡登記報(bào)告制度，開展了癌癥的死亡調(diào)查、患病普查以及病理檢查材料和臨床病例的統(tǒng)計(jì)分析，作為掌握癌癥病情及其變動(dòng)規(guī)律的基本來源，已積累了比較系統(tǒng)的資料。但在廣大發(fā)展中國家和地區(qū)，由于各種原因，有關(guān)的數(shù)據(jù)仍然是匱乏的。我國20世紀(jì)50年代起已開始組織過大規(guī)模的腫瘤病理統(tǒng)計(jì)和患病普查工作，初步弄清我國常見癌癥的地區(qū)分布特點(diǎn)，取得了一定進(jìn)展。1971年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)在河南林縣11萬人口地區(qū)，進(jìn)行了30年間食管癌死亡情況的回顧調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該隊(duì)列居民食管癌死亡率始終保持高發(fā)態(tài)勢(shì)，與當(dāng)時(shí)進(jìn)行的死亡報(bào)告數(shù)據(jù)相近，提示這個(gè)回顧調(diào)查方法能快速確定和掌握該地區(qū)食管癌死亡負(fù)擔(dān)的變動(dòng)趨勢(shì)。1972年，安陽地區(qū)根據(jù)林縣食管癌防治現(xiàn)場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，使用類似的方法，開展了所屬14個(gè)縣、市約620萬人口范圍，1966—1970年居民食管癌死亡情況的回顧性調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管癌的分布，以西北部太行山地區(qū)的死亡率最高，由西北向東南逐漸減低。這一地理分布特點(diǎn)提示，食管癌的發(fā)生可能與太行山的地理環(huán)境有關(guān)，為進(jìn)一步開展食管癌的流行病學(xué)和地理病因?qū)W研究指明了方向。1973年，為了進(jìn)一步驗(yàn)證食管癌的發(fā)生與太行山區(qū)環(huán)境有關(guān)這個(gè)假說，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所與河南、河北、山西三省和北京市有關(guān)單位，組成華北三省一市居民食管癌死亡回顧調(diào)查協(xié)作組，應(yīng)用河南林縣和安陽地區(qū)居民食管癌死亡回顧調(diào)查所使用的方法，開展了河南、河北、山西和北京三省一市環(huán)太行山地區(qū)181個(gè)縣（市）、約5000萬人口的3年食管癌死亡回顧調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，居民食管癌死亡率在太行山南麓三省交界處（林縣、陽城縣、磁縣和鶴壁市等）最高，由內(nèi)向外逐步降低，呈不規(guī)則的同心圓狀分布，為開展食管癌的地理病理學(xué)研究提供了有價(jià)值的病因線索。這個(gè)調(diào)查結(jié)果曾在第八屆國際腫瘤學(xué)大會(huì)上發(fā)表，引起了國際同行的極大興趣。1974年，為了探討我國食管癌的發(fā)病原因和條件，全國腫瘤防治研究辦公室組織中國科學(xué)院（地理所、地質(zhì)所、化學(xué)所、遺傳所、生物物理所、植物所、動(dòng)物所、環(huán)境所、貴陽地球化學(xué)所、南京地理所），中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（腫瘤所、情報(bào)所）、北京師范大學(xué)地理系、原河南醫(yī)學(xué)院、河南省地理所、原河北醫(yī)學(xué)院、河北省地理所、原四川醫(yī)學(xué)院、四川省地理所、原廣東省中山醫(yī)學(xué)院、中山大學(xué)地理系、原山西醫(yī)學(xué)院以及有關(guān)省、市醫(yī)療和科研單位參加的全國食管癌病因綜合考察隊(duì)，應(yīng)用生態(tài)相關(guān)研究方法，對(duì)華北、川西北和廣東部分地區(qū)進(jìn)行了食管癌病因的多學(xué)科綜合考察，使食管癌病因的探討越來越深入，初步掌握了食管癌在我國發(fā)生的病因線索和發(fā)病條件。這次考察結(jié)果證明，我國食管癌的發(fā)生與所在地區(qū)的地理環(huán)境、居民的生活習(xí)慣和生活方式密切相關(guān)；對(duì)推動(dòng)我國食管癌病因?qū)W和發(fā)病學(xué)的深入研究起了很好作用。1975—1978年，根據(jù)周總理要摸清我國腫瘤發(fā)病情況的有關(guān)指示，全國腫瘤防治研究辦公室在食管癌死亡回顧調(diào)查的基礎(chǔ)上，組織開展了1973—1975年3年全國8億5千萬人口范圍的居民死因回顧調(diào)查。調(diào)查的地區(qū)包括除臺(tái)灣省以外的全國29個(gè)省、市、自治區(qū)，210個(gè)地區(qū)，185個(gè)省轄或地轄市，2393個(gè)縣（四川省及西藏自治區(qū)的35個(gè)縣，由于人口稀少，交通極端不便未進(jìn)行調(diào)查），幾乎涵蓋了整個(gè)大陸所有地區(qū)居民。調(diào)查統(tǒng)計(jì)所采用的死因分類系根據(jù)我國當(dāng)時(shí)的具體條件，并參照國際病、傷、死因分類方法確定。全部死因共分為20大類，56種死因。為了保證調(diào)查質(zhì)量和調(diào)查方法的統(tǒng)一，調(diào)查開始前在湖北省鐘祥縣舉辦了調(diào)查人員培訓(xùn)班，邀請(qǐng)國內(nèi)著名流行病學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床腫瘤學(xué)家如蘇德隆教授、高潤泉教授等專家組成調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，對(duì)省、市、自治區(qū)一級(jí)調(diào)查骨干進(jìn)行了全面培訓(xùn)。這是我國首次組織進(jìn)行的、規(guī)模空前的人口全死因調(diào)查，直接參與調(diào)查工作的人員超過100萬人。根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果先后編輯出版的《中國惡性腫瘤死亡資料匯編》、《中國惡性腫瘤死亡調(diào)查研究》、《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》、《中國人口主要死因地圖集》等著作，受到了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可和高度評(píng)價(jià)，至今仍然是我國惡性腫瘤防治研究工作的重要參考資料。其中《我國常見惡性腫瘤死亡情況和分布規(guī)律的調(diào)查》曾獲得1978年全國科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)；《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》曾獲得1978年原衛(wèi)生部科學(xué)技術(shù)甲等獎(jiǎng)。第一次全國居民死因調(diào)查后，為了掌握和預(yù)測(cè)我國人民的死亡構(gòu)成情況和常見惡性腫瘤的變動(dòng)趨勢(shì)，原衛(wèi)生部又先后于20世紀(jì)90年代早期和21世紀(jì)初相繼組織了第二次和第三次居民全死因的抽樣調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國居民的死因構(gòu)成和疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生了明顯變化，過去嚴(yán)重危害國民生命健康的傳染病和營養(yǎng)不良性疾病的危害逐漸降低，包括癌癥在內(nèi)的慢性非傳染性疾病造成的負(fù)擔(dān)越來越突出，占到所有疾病負(fù)擔(dān)70%以上，死亡負(fù)擔(dān)85%以上，為開展慢性非傳染性疾病的預(yù)防和控制指出了方向。同時(shí)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，我國常見的癌癥如胃癌、食管癌、宮頸癌和鼻咽癌的死亡率逐年下降，而肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌及肝癌的死亡率則逐年升高。這些從我國實(shí)際情況出發(fā)組織開展的大規(guī)模的人口死因調(diào)查成果，不僅對(duì)我國衛(wèi)生工作計(jì)劃的制定、衛(wèi)生資源的分配、疾病防治效果的考核，以及人口發(fā)展趨勢(shì)的研究都有極大參考價(jià)值，而且也為我國癌癥和一些常見病的病因探討和防治研究奠定了良好基礎(chǔ)。
顯然，單靠組織死因回顧調(diào)查掌握我國腫瘤負(fù)擔(dān)的分布規(guī)律，無法滿足腫瘤防治研究工作的需要。因此，從20世紀(jì)70年代起，我國流行病學(xué)工作者在死亡回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)的腫瘤高發(fā)區(qū)和有條件的城市地區(qū)，有計(jì)劃地逐步建立和開展了全人群腫瘤登記報(bào)告工作；1979年11月，為了推動(dòng)我國的腫瘤發(fā)病和死亡登記報(bào)告工作的開展，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）與全國腫瘤防治研究辦公室合作，在北京舉辦了癌癥登記報(bào)告方法和技術(shù)培訓(xùn)班，邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家共同為我國的腫瘤登記報(bào)告干部進(jìn)行首次培訓(xùn)。值得指出的是，我國上海市早于1963年已建立這樣的登記報(bào)告系統(tǒng)，積累了初步經(jīng)驗(yàn)。隨后，江蘇啟東縣，天津市，北京市，廣東中山縣，廣西扶綏縣和河南林縣等，亦相繼建立和開展了以人群為基礎(chǔ)的腫瘤發(fā)病和死亡登記報(bào)告工作。1990年我國成立了中國腫瘤登記協(xié)作組，編輯出版了《中國腫瘤登記試行規(guī)范》，作為指導(dǎo)我國腫瘤登記報(bào)告的指南。2002年原衛(wèi)生部疾病控制局決定成立中國國家腫瘤登記中心。經(jīng)過多年的努力，全國腫瘤登記中心先后于2008年、2010年和2012年，采用國際通用的癌癥統(tǒng)計(jì)方法，編輯出版了《2004中國腫瘤登記年報(bào)》，《2008中國腫瘤登記年報(bào)》和《2011中國腫瘤登記年報(bào)》，標(biāo)志著我國腫瘤登記報(bào)告工作逐步邁向常規(guī)化和制度化。至今，我國腫瘤登記處已達(dá)222個(gè)，覆蓋人口超過全國總?cè)丝诘?3%。40多年來，我國流行病學(xué)調(diào)查研究所取得的初步成果表明，我國常見癌癥存在非常不同的地區(qū)分布規(guī)律、人群聚集和時(shí)間變動(dòng)特點(diǎn)，為預(yù)測(cè)我國癌癥的變動(dòng)趨勢(shì)，制訂和實(shí)施腫瘤的綜合預(yù)防和控制行動(dòng)計(jì)劃和實(shí)施方案指出了方向，對(duì)進(jìn)一步探討和驗(yàn)證我國常見腫瘤的流行因素，開展癌癥的綜合預(yù)防和控制研究，也創(chuàng)造了良好條件和奠定了牢固基礎(chǔ)。
1.流行病學(xué)調(diào)查研究獲得的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國常見腫瘤的發(fā)生主要由環(huán)境而非遺傳決定，因而是完全可以避免和預(yù)防的。其中最引人注目的證據(jù)是，癌癥發(fā)病率隨時(shí)間和地點(diǎn)而發(fā)生變化。特別是，具有相同遺傳背景的人群，從出生國移居到另一個(gè)國家后，即使只經(jīng)過一代或兩代時(shí)間，一些常見癌癥的發(fā)病率便發(fā)生了十分明顯的變化。例如，我國先后進(jìn)行的三次居民死因調(diào)查和局部地區(qū)開展的腫瘤發(fā)病登記報(bào)告結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近30年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活方式和生活習(xí)慣的改變，我國的癌癥譜（腫瘤構(gòu)成）發(fā)生了巨大的變化。過去高發(fā)和常見的癌癥，如食管、胃、宮頸和鼻咽癌逐步降低，發(fā)達(dá)國家常見的癌癥如肺、結(jié)直腸、乳腺和前列腺癌快速增長，尤以城市和東南沿海地區(qū)更為明顯。其中最為突出的是，由于在居民中采取了包括營養(yǎng)干預(yù)等一級(jí)病因?qū)W預(yù)防策略，以及食管細(xì)胞學(xué)篩查等“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”二級(jí)發(fā)病學(xué)預(yù)防措施，我國河南省林州市居民的食管癌發(fā)病和死亡率已明顯降低（超過50%）；我國女性肺癌最高發(fā)的云南省宣威縣，由于控制了燃煤造成的室內(nèi)空氣污染，該地區(qū)婦女肺癌發(fā)病和死亡率已明顯下降；我國婦女宮頸癌高發(fā)區(qū)江西靖安縣，由于在人群中進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)的癌前病變及早期癌進(jìn)行及時(shí)治療，已觀察到該地區(qū)婦女宮頸癌發(fā)病和死亡率顯著顯著降低；我國肝癌高發(fā)區(qū)江蘇啟東現(xiàn)場(chǎng)，由于控制食物的黃曲霉毒素污染，開展新生兒乙肝疫苗接種，改良飲水質(zhì)量等一級(jí)預(yù)防措施以及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療等綜合預(yù)防和控制策略，已看到青年人肝癌發(fā)病和死亡率開始下降。這些進(jìn)展和成果證明，我國常見腫瘤的發(fā)病和死亡情況不是一成不變的，我國常見腫瘤在短短的幾十年時(shí)間內(nèi)發(fā)生如此迅速的變動(dòng)，顯然無法用遺傳決定來解釋，而只能歸因于環(huán)境和生活方式的改變。另外，我國流行病學(xué)工作者使用20世紀(jì)70年代全國人口死因回顧調(diào)查資料，分析廣東人移居香港和美國后第一代和第二代移民的癌癥變動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)我國常見癌癥，如胃、食管、鼻咽、肝和宮頸癌等的死亡率，隨移民時(shí)間而逐步下降，而肺、大腸、乳腺、前列腺癌和白血病則逐漸升高，慢慢接近美國白人的水平（圖5-1）。這些腫瘤移民流行病學(xué)研究的結(jié)果，與國外其他一些移民觀察研究所獲得的結(jié)論類似，表明移民的遺傳背景沒有改變，但因移居他國，隨著生活環(huán)境和生活方式改變，癌癥發(fā)病和死亡率也隨之發(fā)生相應(yīng)的變動(dòng)，為癌癥環(huán)境病因決定假說提供了可信證據(jù)。
圖5-1 中國移民惡性腫瘤年齡調(diào)整死亡率（按腫瘤發(fā)生部位、性別和地區(qū)）
①鼻咽癌；②食管癌；③胃癌；④結(jié)直腸癌；⑤肝癌；⑥肺癌；⑦白血病；⑧乳腺癌；⑨子宮癌
2.三次死因回顧調(diào)查資料和部分地區(qū)癌癥登記報(bào)告數(shù)據(jù)，為掌握和預(yù)測(cè)我國癌癥負(fù)擔(dān)的人群分布規(guī)律和變動(dòng)趨勢(shì)奠定基礎(chǔ)。我國1973—1975年第一次全國居民死因回顧調(diào)查是一種全面調(diào)查，可獲得我國居民的各種死因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但隨后在20世紀(jì)90年代和21世紀(jì)初進(jìn)行的兩次居民死因調(diào)查均為抽樣調(diào)查，全國人口死亡數(shù)據(jù)只能通過估算取得。由于不同癌癥的病死率不同，用死亡率代替發(fā)病率制訂癌癥的防治研究行動(dòng)計(jì)劃和實(shí)施方案存在一定局限性。因此，為了解我國居民的疾病譜和死因譜的轉(zhuǎn)變情況，掌握我國居民常見癌癥的發(fā)病、死亡、患病率和構(gòu)成特點(diǎn)，以便確定癌癥的防治重點(diǎn)和優(yōu)先順序，制訂癌癥的綜合預(yù)防和控制行動(dòng)計(jì)劃和實(shí)施方案提供依據(jù)，我國已于20世紀(jì)70年代起在一些城市和農(nóng)村腫瘤高發(fā)區(qū)，建立了以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，收集腫瘤的發(fā)病率資料，為估算和預(yù)測(cè)全國和有關(guān)地區(qū)腫瘤發(fā)病率創(chuàng)造了條件。例如，我國科學(xué)工作者與國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）合作，使用人口死因調(diào)查資料和部分人群癌癥登記報(bào)告提供的數(shù)據(jù)，對(duì)我國癌癥的發(fā)病率、死亡率和患病率水平和變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行了估算和預(yù)測(cè)。估算結(jié)果顯示，2000年全國癌癥新發(fā)病例210萬例（男130萬例，女80萬例），男性最常見的部位是肺，肝和胃癌，女性最常見的部位是乳腺，肺和胃癌。2008年和2012年，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）先后發(fā)表了全球各國和地區(qū)的27種不同部位癌癥發(fā)病、死亡和患病率估算和預(yù)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2008，2012）。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)這個(gè)數(shù)據(jù)庫還預(yù)測(cè)了我國未來幾十年的腫瘤發(fā)病、死亡和患病率變動(dòng)趨勢(shì)，這是目前我們能夠取得的較為完整和可信的癌癥統(tǒng)計(jì)資料，為我國和許多發(fā)展中國家制訂和執(zhí)行腫瘤綜合預(yù)防和控制行動(dòng)計(jì)劃和實(shí)施方案提供了可資參考的癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。
3.我國常見癌癥地區(qū)分布特征為癌癥病因探討提供了寶貴線索。最近幾十年的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，癌癥發(fā)病和死亡率存在著不同國家間的國際差別和同一國家不同地區(qū)間的地區(qū)差別，這是20世紀(jì)下半葉腫瘤流行病學(xué)研究的極為重要的成就之一。英國牛津大學(xué)的Doll博士以及美國國立癌癥研究所的Greenwald博士指出，“中國在1976年進(jìn)行的全國性死因調(diào)查所取得的成就，就其規(guī)模而言，是醫(yī)學(xué)研究中罕見的。該項(xiàng)巨大的工作主要是回顧性地確定前3年中2000萬人的死因，并首次提供了占世界人口1/5人群的主要疾病的性別和年齡別死亡專率。從單純的流行病學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，這一結(jié)果本身就有重大價(jià)值。然而，其價(jià)值卻遠(yuǎn)不止此，因?yàn)槊糠N主要原因的死亡率在中國各地均有十分明顯的差別；而且，這種差別之巨大是其他國家所不可比擬的。這一特點(diǎn)為中國的流行病學(xué)家提供了獨(dú)特的條件來驗(yàn)證一些有關(guān)疾病原因的假說。而且，只要這些死亡率能夠與有關(guān)環(huán)境和居民生活方式的資料結(jié)合，則很可能會(huì)得到一些嶄新的病因線索。”據(jù)報(bào)道，至今已發(fā)表的各個(gè)國家或地區(qū)癌癥地圖集當(dāng)中，“中華人民共和國惡性腫瘤地圖集”被認(rèn)為是最具特色，對(duì)腫瘤流行病學(xué)和病因?qū)W研究價(jià)值最大的。例如，“中華人民共和國惡性腫瘤地圖集”顯示，中國常見惡性腫瘤的分布存在著明顯的、非常特別的地理分布特點(diǎn)：鼻咽癌集中在華南地區(qū)，特別是珠江三角洲和西江流域，其他地區(qū)除四川盆地局部地區(qū)外均少見。這些高發(fā)地區(qū)居民以廣東人為主，他們的生活方式和習(xí)慣有一些與眾不同的特點(diǎn)；食管癌最高發(fā)的地區(qū)發(fā)生在華北太行山脈南麓，并以此為中心向外呈不規(guī)則同心圓分布。川西北，大別山和蘇北，閩粵交界沿海地區(qū)，新疆北部和內(nèi)蒙古也相對(duì)高發(fā)，這些食管癌高發(fā)地區(qū)一般是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民食物種類單調(diào)，營養(yǎng)素?cái)z入不足，其病因和世界其他地區(qū)明顯不同，與吸煙和飲酒關(guān)系不明顯；肝癌以東南沿海，肝炎流行和農(nóng)作物易于霉變的地區(qū)最為集中高發(fā)；肺癌以大、中城市和東北地區(qū)常見，煙草使用和流行較早、較嚴(yán)重，冬季取暖時(shí)間較長，室內(nèi)燃煤和吸煙引起的空氣污染可能與此有關(guān)；特別有意義的是，我國西南地區(qū)肺癌一般發(fā)病較低，唯有云南省宣威縣婦女和個(gè)舊市男性肺癌死亡率特別高，為深入探討常見癌癥與生活方式和環(huán)境因素的關(guān)系提供了難得的機(jī)會(huì)；此外，宮頸癌和陰莖癌在華中湖南，湖北和江西省一些地區(qū)集中高發(fā)；其后進(jìn)行的相關(guān)分析表明，這兩種癌癥地區(qū)分布存在顯著的統(tǒng)計(jì)相關(guān)，他們是否存在共同的病因聯(lián)系（如感染病因）值得進(jìn)一步探討。總之，我國疆土遼闊，人口眾多，各地自然地理環(huán)境和居民生活習(xí)慣殊異，因此，結(jié)合腫瘤的地理分布特點(diǎn)，選擇一些腫瘤高發(fā)區(qū)建立現(xiàn)場(chǎng)防治示范區(qū)，進(jìn)一步組織力量深入探索和驗(yàn)證有關(guān)癌癥流行可疑危險(xiǎn)因素，一定會(huì)大大加快我國的流行病學(xué)和病因?qū)W研究的步伐。
4.基本掌握了我國常見癌癥的人群歸因和可預(yù)防百分比。全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告表明，惡性腫瘤已成為我國男性居民的第一位死因，女性居民的第二位死因（僅次于腦卒中），分別占人口總死因的24.7%和19.1%。根據(jù)可靠估算，目前我國每年癌癥新發(fā)病總數(shù)已超過300萬人，死亡總數(shù)已超過200萬人，這種增長趨勢(shì)未來還在繼續(xù)。由于目前對(duì)癌癥晚期患者尚缺少有效預(yù)防和根治方法，人們談癌色變，癌癥已變成我國廣大人民群眾最擔(dān)心和最害怕罹患的常見病和多發(fā)病，不但嚴(yán)重危害居民的生命健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且被公認(rèn)是當(dāng)代最重要、最突出的公共衛(wèi)生問題和仍然未被攻克的醫(yī)學(xué)難關(guān)，迫切要求盡快研發(fā)既有科學(xué)根據(jù)又切實(shí)可行的預(yù)防和控制策略和措施予以應(yīng)對(duì)。癌癥的病因研究及其可預(yù)防性（歸因）分析，是制訂和執(zhí)行癌癥防治行動(dòng)計(jì)劃，確定防治重點(diǎn)和安排衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)先順序不可缺少的依據(jù)，也是衛(wèi)生決策者、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾一直關(guān)心和盼望知悉的關(guān)鍵信息之一。1981年英國著名流行病學(xué)家多爾（Doll）和皮托（Peto）應(yīng)美國之邀，首次探討了發(fā)達(dá)國家常見癌癥死亡的人群歸因或可避免百分比，認(rèn)為美國等發(fā)達(dá)國家癌癥由遺傳等無法避免原因引起的比重較小，而超過80%的癌癥死亡是可避免的生活方式和環(huán)境因素所致，其中最主要的可避免原因是吸煙（30%），其次是與飲食習(xí)慣有關(guān)的生活方式（35%），各種感染（10%）和暴露于職業(yè)致癌環(huán)境（約4%），為人類癌癥的預(yù)防提供了可信的依據(jù)，對(duì)癌癥病因的進(jìn)一步探討和深入驗(yàn)證有重要指導(dǎo)作用。自從多爾和皮托的開拓性研究提出以后，各國科學(xué)家繼續(xù)對(duì)此進(jìn)行了更深入的探索和分析。然而由于當(dāng)時(shí)大多數(shù)國家癌癥的發(fā)病和死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚不完整可靠，常見癌癥的發(fā)病原因還不明確，很多危險(xiǎn)因素的人群暴露情況仍未充分掌握，癌癥負(fù)擔(dān)的人群歸因評(píng)價(jià)和分析方法還不成熟，因此尚無法開展可靠的定量估算。20世紀(jì)80年代初，黎鈞耀根據(jù)我國1973—1975年居民死因回顧調(diào)查數(shù)據(jù)，地區(qū)分布差別和中國人移居香港和美國后癌癥死亡變動(dòng)趨勢(shì)，曾進(jìn)行過我國常見癌癥歸因百分比的初步估算，認(rèn)為我國癌癥死亡最主要的原因是飲食營養(yǎng)（35%～50%）和感染因素（15%～25%），吸煙和飲酒的比重較小（只占5%～8%）；Yuan等（1996），劉伯齊等（1998），高玉堂等（1999）和Gu等（2009）使用各自獨(dú)立收集的數(shù)據(jù)，也分別估算過我國居民吸煙相關(guān)癌癥死亡負(fù)擔(dān)的人群歸因危險(xiǎn)度百分比（男：21.05%～36.0%，女：4.05%～6.9%）；世界衛(wèi)生組織健康社會(huì)決定因素委員會(huì)主席馬模特（Marmot，2009）通過組織系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和科學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)食物、營養(yǎng)和身體活動(dòng)的人群歸因危險(xiǎn)度百分比進(jìn)行了詳盡的估算，得出我國癌癥死亡歸因于食物、營養(yǎng)和身體活動(dòng)的人群歸因危險(xiǎn)度百分比為20%，歸因于體脂的百分比男女分別是11%和12%，比發(fā)達(dá)國家要低。至今，雖然對(duì)幾個(gè)已明確危險(xiǎn)因素的人群歸因危險(xiǎn)度或可預(yù)防百分比，已做過一些初步的分析和估算，但我國一直沒有進(jìn)行過惡性腫瘤總負(fù)擔(dān)的人群歸因分?jǐn)?shù)的定量系統(tǒng)分析和科學(xué)評(píng)估。Wang等（2012）使用國際通用的方法和技術(shù)，對(duì)我國癌癥歸因百分比進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，首次發(fā)表了“中國癌癥歸因分析”結(jié)果。這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所和國內(nèi)、外有關(guān)單位科學(xué)家，在國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所資助下，協(xié)作研究所取得的一項(xiàng)重要成果。這項(xiàng)研究全面系統(tǒng)地分析估算了占世界總?cè)丝?/5的中國癌癥發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)的歸因危險(xiǎn)和可預(yù)防百分比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國常見癌癥的總死亡病例中，57.4%是可以預(yù)防和避免的（男性65.9%，女性42.8%），明顯高于相應(yīng)的全球平均35.0%，低中收入國家34.0%，高收入國家37.0%，日本46.2%，法國35.0%，英國42.7%和北歐各國17.5%。此外，使用同樣的統(tǒng)計(jì)分析方法和目前可能取得的最佳證據(jù)，還分別進(jìn)行了我國常見癌癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群歸因百分比的分析研究。結(jié)果表明，我國常見癌癥發(fā)病和死亡的第一位原因是感染（29.39%），其后依次為主動(dòng)和被動(dòng)吸煙（22.61%），食用青菜、水果不足（為13.00%+ 3.60%），飲酒（4.40%）和暴露于職業(yè)和環(huán)境致癌物質(zhì)或場(chǎng)所（分別為2.70%和0.68%）（男女人群歸因危險(xiǎn)百分比參見圖5-2和圖5-3）。雖然分析估算時(shí)使用的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)都是推算來的，所探討的各種危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度代表性也存在問題，它們的人群暴露水平也不夠完整準(zhǔn)確，也未考慮危險(xiǎn)因素之間的交互作用，甚至因缺乏調(diào)查研究或研究不充分而無法估算，但終究獲得了非常寶貴的關(guān)于我國的估算數(shù)據(jù)，無疑是難能可貴的。今后隨著我國腫瘤流行病學(xué)和監(jiān)測(cè)研究的更廣泛開展，這樣的分析估算會(huì)愈來愈全面可靠。從這些分析結(jié)果可以認(rèn)為，只要實(shí)行政府主導(dǎo)，動(dòng)員全社會(huì)參與，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，整合資源，執(zhí)行以證據(jù)為基礎(chǔ)的綜合防治策略和措施，我國就一定比別的國家更有可能實(shí)現(xiàn)降低癌癥危險(xiǎn)、發(fā)病、患病和死亡率的目標(biāo)。這些癌癥負(fù)擔(dān)的人群歸因研究，為我國制訂癌癥綜合防治行動(dòng)計(jì)劃提供了科學(xué)依據(jù)，也增強(qiáng)了我們攻克癌癥醫(yī)學(xué)難關(guān)的信心。今后，我國癌癥防治工作應(yīng)當(dāng)集中力量，擴(kuò)大乙型肝炎預(yù)防疫苗的接種覆蓋范圍，加緊開展人乳頭狀瘤病毒疫苗效果和安全性的現(xiàn)場(chǎng)人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盡快組織力量研發(fā)預(yù)防胃癌的幽門螺桿菌疫苗和預(yù)防鼻咽癌的EB病毒疫苗，同時(shí)對(duì)已被感染的人群開展消除和控制感染的治療；此外還要更加積極地履行《世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約》，貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織提出扭轉(zhuǎn)煙草流行的系列政策；大力組織研發(fā)具有中國特色的癌癥化學(xué)預(yù)防制劑，特別是植物化學(xué)物、中草藥和各種食物防癌產(chǎn)品，以治療和消除各種炎癥為代替終點(diǎn)，消除、攔截、延緩和逆轉(zhuǎn)癌癥發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程。
圖5-2 中國男性癌癥死亡人群歸因百分比（2005年）
二、初步探討和驗(yàn)證了造成我國常見癌癥流行的可改變危險(xiǎn)因素和潛在的社會(huì)決定因素
近50年來，我國流行病學(xué)工作者在探索和驗(yàn)證腫瘤流行的可改變危險(xiǎn)因素和潛在的社會(huì)決定因素方面，已經(jīng)取得了極為重要的進(jìn)展。特別是，在癌癥高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的常見癌癥的流行病學(xué)和病因?qū)W研究，發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證了大量與我國常見癌癥發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系的可改變危險(xiǎn)因素和潛在的社會(huì)決定因素，取得了令人鼓舞的進(jìn)展。
圖5-3 中國女性癌癥死亡人群歸因百分比（2005年）
（一）病毒、細(xì)菌和寄生蟲等感染因素
自從20世紀(jì)初Rous使用雞肉瘤病毒實(shí)驗(yàn)證明癌癥可由感染因子引起以來，已有充分證據(jù)表明，一些病毒、細(xì)菌和寄生蟲等感染因子，無疑是人類癌癥的重要病因。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC，2011）和Martel等（2012）所做的定量估計(jì)，全球癌癥總負(fù)擔(dān)中，有近200萬新發(fā)癌癥病例（16.1%）可歸因于乙型、丙型肝炎病毒，人乳頭狀瘤病毒，EB病毒，人類親T淋巴細(xì)胞Ⅱ型病毒，艾滋病病毒，幽門螺桿菌，血吸蟲或肝吸蟲等感染（發(fā)展中國家22.9%，發(fā)達(dá)國家7.4%）。其中感染致癌比例最低的是澳大利亞和新西蘭（3.3%），最高是非洲的撒哈拉以南地區(qū)（32.7%）；不同部位癌癥的可預(yù)防百分比或歸因百分比差別很大，宮頸癌89%可歸因于人乳頭狀瘤病毒，而白血病只有1%可歸因于人類親T淋巴細(xì)胞Ⅰ型病毒。我國流行病學(xué)工作者于20世紀(jì)70年代，已經(jīng)積極探索感染因子在我國常見腫瘤發(fā)生和發(fā)展中的作用。據(jù)Xiang等（2011）估算，2005年我國男女合計(jì)有29.4%總癌死亡，25.9%總癌發(fā)病歸因于感染因子，高于吸煙的22.6%和19.2%，是我國常見腫瘤最大的殺手。特別值得指出的是，我國在幽門螺桿菌感染與胃癌，乙型肝炎感染與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸癌以及EB病毒感染與鼻咽癌的病因?qū)W和預(yù)防研究方面都取得了不少進(jìn)展和成果，對(duì)全世界癌癥預(yù)防和控制事業(yè)做出了自己的重要貢獻(xiàn)。
1.幽門螺桿菌感染與胃癌
近70年來，全球大多數(shù)國家胃癌的發(fā)病率和死亡率都在不斷下降。然而，根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新估計(jì)（Globocan，2012），2012年全世界仍有951 594例新發(fā)胃癌患者（占總癌發(fā)病6.8%，居第5位），723 027例胃癌死亡（占總癌死亡8.8%，居第3位），中國有404 996例新胃癌病例（占總癌發(fā)病13.2%，居第2位），325 166例胃癌死亡（占總癌亡14.7%，居第3位），胃癌仍然是一種常見的惡性腫瘤，對(duì)世界和中國人民造成的危害還相當(dāng)嚴(yán)重。幽門螺桿菌是一種定居在人胃部的細(xì)菌，是引起慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤等多種上消化道疾病的罪魁禍?zhǔn)祝c胃癌發(fā)生也存在密切相關(guān)。幽門螺桿菌感染非常普遍，全球流行率超過50%，國與國之間或一國之內(nèi)各地區(qū)之間差別很大，通常發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的國家或地區(qū)流行也較嚴(yán)重。有證據(jù)表明，這個(gè)細(xì)菌在發(fā)達(dá)國家人群中的流行率，近幾十年來正在逐步下降，但在大多數(shù)發(fā)展中國家包括我國仍然十分普遍。根據(jù)Xiang等（2011）的估算，我國人群非賁門胃癌發(fā)病和死亡歸因于幽門螺桿菌感染的百分比是63.1%，賁門癌為19.2%。在探討和驗(yàn)證幽門螺桿菌感染與胃癌的因果關(guān)系方面，我國流行病學(xué)工作者也做出了自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
（1）生態(tài)相關(guān)研究：
Lin等（1989）在我國遼寧胃癌低、中和高發(fā)區(qū)進(jìn)行的相關(guān)研究表明，幽門螺桿菌感染的流行率隨胃癌的發(fā)病增加而升高。1990年我國與美國康奈爾大學(xué)及英國牛津大學(xué)合作開展的中國膳食、生活方式與死亡率的研究中，發(fā)現(xiàn)胃癌死亡率高的地區(qū)，Hp感染率也高（幽門螺桿菌感染率與胃癌死亡率的相關(guān)系數(shù) r =0.34， P =0.02），首次指出胃癌的死亡率與幽門螺桿菌抗體水平之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而與其他腫瘤無關(guān)。這個(gè)結(jié)果也得到隨后（1993）歐洲胃腸病專家研究組組織的一個(gè)國際相關(guān)研究（共有13個(gè)國家17個(gè)人群參與）結(jié)果所證實(shí)。此外，Crew（2006）發(fā)表的胃癌發(fā)病率和成年人幽門螺桿菌感染罹患率地理分布地圖也顯示，兩者分布十分相似。雖然相關(guān)研究對(duì)確立因果關(guān)聯(lián)的貢獻(xiàn)不大，但可為胃癌的感染病因假說提供十分有價(jià)值的線索。此外，香港大學(xué)Wong等與國內(nèi)有關(guān)單位合作，在福建長樂縣進(jìn)行了一個(gè)幽門螺桿菌，特別是CagA陽性株流行情況的調(diào)查結(jié)果表明，胃癌高發(fā)區(qū)長樂幽門螺桿菌和CagA陽性株的罹患率都比胃癌相對(duì)低發(fā)區(qū)高。
（2）病例對(duì)照研究：
國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC，1994）組織的系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為，至今已有充分的證據(jù)表明幽門螺桿菌感染對(duì)人類是致癌的。我國流行病學(xué)工作者進(jìn)行的病例對(duì)照研究也提供了大量證據(jù)，表明幽門螺桿菌血清陽性檢出率和胃癌危險(xiǎn)性存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，血清陽性者發(fā)生或死于胃癌的風(fēng)險(xiǎn)比陰性者高3～6倍。You等（1998）對(duì)我國胃癌低發(fā)區(qū)山東省蒼山縣人群癌前病變進(jìn)行的比較研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌檢出率隨胃黏膜病變進(jìn)展而升高，慢性萎縮性胃炎比值比 OR =4.2（95% CI：1.7～10.0），腸化生/異形增生的比值比 OR =31.5（95% CI：5.2～187），表明幽門螺桿菌感染是胃黏膜癌前病變的重要危險(xiǎn)因素。Lin等（1993）比較了臺(tái)灣地區(qū)29例胃癌患者和220名年齡、性別和住址匹配的對(duì)照，發(fā)現(xiàn)病例組酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）結(jié)果，幽門螺桿菌IgG抗體陽性率為69%，而對(duì)照組為59%，血清抗體陽性比值比OR = 1.6（95% CI：0.68～2.6）。胡宏雷等（2006）對(duì)幽門螺桿菌與胃癌關(guān)系進(jìn)行了一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非賁門胃癌的幽門螺桿菌感染高于賁門癌，腸型胃癌的幽門螺桿菌感染率高于彌漫型胃癌，早期胃癌的幽門螺桿菌感染率高于中、晚期胃癌，我國13個(gè)研究的 OR合并值為1.96（95% CI：1.54～7.51）。張?zhí)煺艿冗M(jìn)行的另一個(gè)有關(guān)幽門螺桿菌感染與胃癌關(guān)系的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入20個(gè)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OR合并值為2.15（95% CI：1.39～3.33）。陳世耀等（1998）進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染率病例組明顯高于對(duì)照組（ OR =2.35，95% CI：1.33～4.15），其中非賁門部腫瘤病例的Hp感染率明顯高于對(duì)照組（ OR =3.00，95% CI：1.56～5.77），而賁門部腫瘤的Hp感染率與對(duì)照組無明顯差別（ OR =0.50，95% CI：0.09～2.73）；此外，研究還發(fā)現(xiàn)腺癌病人的Hp感染率明顯高于對(duì)照組（ OR =2.42，95% CI：1.23～4.74），而非腺癌病人的Hp感染率與對(duì)照組無差別（ OR = 2.67，95% CI：0.71～10.05），可見胃癌中非賁門部腺癌的發(fā)生與Hp感染有關(guān)。蔡琳等（2000）使用人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究方法，對(duì)福建長樂縣胃癌與幽門螺桿菌感染及其他環(huán)境因素的病因關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染在胃癌的病因上是重要的（ OR = 3.45，95% CI：0.90～13.22），同時(shí)，低教育水平（ OR = 3.86，95% CI：1.60～9.31），低食入新鮮蔬菜（ OR = 4.93，95% CI：1.36～17.89），高食用魚露（ OR =10.59，95% CI：2.82～38.74）和飲食不規(guī)則（ OR =4.25，95% CI：1.45～12.55）也有很大作用。Wong等（1999）比較了福建長樂和香港兩地幽門螺桿菌CagA株的流行狀況，發(fā)現(xiàn)胃癌患者CagA血清抗體高于普通無癥狀人群（長樂 OR = 2.61，95% CI：0.58～11.7， P =0.32，香港 OR =3.45，95% CI：1.54～7.78， P＜0.0019）。
（3）巢式病例對(duì)照研究：
2000年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所和美國國立癌癥研究所合作，利用林縣普通人群營養(yǎng)干預(yù)試驗(yàn)隊(duì)列和干預(yù)前收集和保存的血清樣品，進(jìn)行了幽門螺桿菌抗體和胃癌關(guān)系的巢式病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌血清陽性可增加胃癌危險(xiǎn)性2倍。據(jù)我們所知，這是第一個(gè)前瞻性研究，證明幽門螺桿菌血清抗體（全細(xì)胞和CagA抗體）和胃賁門腺癌存在陽性統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。雖然該研究的賁門和非賁門癌病例數(shù)都是已報(bào)道的研究中最多的，使用的血清抗體既包括了全細(xì)胞，也包括了CagA抗體，使這項(xiàng)研究更具說服力。但由于觀察的時(shí)間不夠長，因此，繼續(xù)追蹤這個(gè)隊(duì)列，將會(huì)為驗(yàn)證胃癌，包括賁門和非賁門癌與幽門螺桿菌感染的因果關(guān)系提供更有價(jià)值的證據(jù)。Kamangar等（2007）使用林縣普通人群營養(yǎng)干預(yù)試驗(yàn)隊(duì)列追蹤觀察至2001年，發(fā)現(xiàn)的胃癌病例343人，與992名對(duì)照進(jìn)行進(jìn)一步的巢式病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌抗體IgG檢測(cè)陽性與非賁門胃癌的OR =1.61（95% CI：1.15～2.21），隨追蹤時(shí)間而改變，＜5年 OR = 2.32 （95% CI：1.35～3.97），5～10年 OR = 1.23（95% CI：0.77～1.98），＞10年 OR = 1.27 （95% CI：0.78～2.08），再一次證明該菌在非賁門胃癌發(fā)病中的作用。與此同時(shí)，該研究還檢測(cè)比較了賁門癌病例582例，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌檢測(cè)陽性與賁門癌的 OR =1.64（95% CI：1.26～2.14），表明幽門螺桿菌感染與賁門癌也有關(guān)，和發(fā)達(dá)國家的研究結(jié)果不同。
（4）前瞻性隊(duì)列研究：
Yuan等（1999）報(bào)道我國上海一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果，在1996年未能發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與隨后胃癌風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。隨后使用基于上海而不是先前使用的基于英國的ELISA方法，對(duì)幽門螺桿菌血清抗體進(jìn)行了檢測(cè)。結(jié)果證實(shí)，胃癌和幽門螺桿菌血清抗體陽性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)（ OR = 1.84；95% CI：1.08～3.11），而且，隨觀察時(shí)間增加而增加，追蹤超過五年，發(fā)現(xiàn)胃癌與幽門螺桿菌血清陽性的優(yōu)勢(shì)比為3.74 （95% CI：1.51～9.30），賁門和非賁門癌發(fā)病與幽門螺桿菌感染均有關(guān)。You等（2000）在我國胃癌高發(fā)區(qū)山東省臨朐縣進(jìn)行的一個(gè)隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清幽門螺桿菌抗體陽性可增加人群演變?yōu)楫愘|(zhì)增生或胃癌的風(fēng)險(xiǎn)（ OR = 1.8，95% CI：1.2～2.6， P＜0.003）。此外，Hsu等（2007）在我國臺(tái)灣省進(jìn)行的一個(gè)隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染（組織學(xué)和快速尿素試驗(yàn)）可增加胃腺癌的風(fēng)險(xiǎn)（ P =0.021）。
（5）干預(yù)試驗(yàn)：
改善衛(wèi)生設(shè)施和居住條件等公共衛(wèi)生措施是降低幽門螺桿菌流行的關(guān)鍵，幽門螺桿菌的藥物治療是胃癌化學(xué)預(yù)防的策略之一，開發(fā)安全和有效的疫苗，控制幽門螺桿菌流行，可能是最具成本效益的有效途徑。使用化學(xué)藥物消除幽門螺桿菌的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的預(yù)防干預(yù)試驗(yàn)，可驗(yàn)證幽門螺桿菌感染和胃癌的因果關(guān)系和預(yù)防效果。我國游偉程等（2004）在山東臨朐開展的隨機(jī)對(duì)照化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)表明，抗幽門螺桿菌治療或補(bǔ)充抗氧化劑，可增加胃萎縮和腸化生好轉(zhuǎn)率。香港大學(xué)Wong等（2004）與國內(nèi)學(xué)者合作在福建長樂進(jìn)行的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果表明，2周幽門螺桿菌治療后隨訪7.5年，雖未發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)病率與安慰劑對(duì)照組有區(qū)別，但干預(yù)可使無癌前病變的幽門螺桿菌攜帶者亞組的胃癌發(fā)病率顯著降低（ P =0.02）。環(huán)氧合酶-2對(duì)細(xì)胞增殖，凋亡和血管形成起一定作用，可能對(duì)胃致癌過程有一定影響，因此，使用阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥，抑制環(huán)氧合酶-2也許可預(yù)防胃癌的發(fā)生。Guo等（2003）使用綜合的胃癌預(yù)防措施（包括使用化學(xué)藥物治療幽門螺桿菌感染、營養(yǎng)補(bǔ)充、X線雙層對(duì)比和內(nèi)鏡篩查）在遼寧省大連市莊河縣進(jìn)行的前瞻性干預(yù)研究，經(jīng)4年干預(yù)后發(fā)現(xiàn)可降低高危險(xiǎn)組總死亡率49%（ RR =0.51，95% CI：0.35～0.74， P＜0.05），表明在高危人群通過積極的篩查和預(yù)防可降低胃癌的死亡率。Wong等（2011）使用環(huán)氧合酶-2抑制劑（塞來考昔celecoxib）單獨(dú)（24個(gè)月）或與抗幽門螺桿菌治療（7日）相結(jié)合，在山東臨朐胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了一個(gè)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，塞來考昔治療（ OR =1.72，95% CI：1.07～2.76）和抗幽門螺桿菌治療（ OR = 2.19，95% CI：1.32～3.64）均可使胃的癌前損害好轉(zhuǎn)比例顯著增加，而抗幽門螺桿菌治療后繼續(xù)進(jìn)行塞來考昔治療，對(duì)嚴(yán)重胃損害的好轉(zhuǎn)比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（ OR =1.48，95% CI：0.91～2.40），證明使用環(huán)氧合酶-2抑制劑（塞來考昔celecoxib）治療和抗幽門螺桿菌治療對(duì)胃的癌前損害均有效，可作為胃癌的預(yù)防和控制的有效措施之一。此外，由中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)教授鄒全明領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)，歷時(shí)15年研制的“口服重組幽門螺桿菌疫苗”（簡稱Hp疫苗），2009年已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)頒發(fā)國家一類新藥證書。這是迄今為止世界上首個(gè)獲得批準(zhǔn)的Hp疫苗，標(biāo)志著中國在預(yù)防幽門螺桿菌感染及相關(guān)胃病研究領(lǐng)域正在迎頭趕超國際領(lǐng)先水平。
2.乙型肝炎病毒與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌
根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)，全世界約有3.5億～4億乙型肝炎病毒攜帶者，其中我國有1.3億人以上；2012年全世界新發(fā)生原發(fā)性肝癌782 451例（5.6%），死亡745 517例（9.1%），其中超過一半發(fā)生在我國，相應(yīng)為394 770例（12.9%）和383 203例（17.4%），可見肝癌對(duì)我國人民的健康和生命危害之嚴(yán)重。目前認(rèn)為，全球70%～80%的肝癌可能是由乙型肝炎引起。根據(jù)Xiang等（2011）估算，2005年我國男女合計(jì)肝癌發(fā)病和死亡中有64%歸因于乙型肝炎病毒感染，肝癌死亡中27.4%，發(fā)病中24.7%可歸因于丙型肝炎病毒感染，可見肝炎病毒感染是造成我國肝癌負(fù)擔(dān)的最重要病因，盡快開發(fā)預(yù)防和控制肝癌的有效策略和措施，是我國預(yù)防腫瘤學(xué)工作者迫切而神圣的任務(wù)。近四十年來，我國流行病學(xué)工作者和其他科學(xué)工作者一道使用生態(tài)相關(guān)，病例對(duì)照，巢式病例對(duì)照，前瞻性隊(duì)列研究和現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)等研究方法，對(duì)原發(fā)性肝癌的肝炎病毒病因進(jìn)行了廣泛而深入的探討，做出了令國內(nèi)外矚目的成就和貢獻(xiàn)。
（1）描述流行病學(xué)研究：
肝細(xì)胞癌（HCC）與乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者的發(fā)生率分布一致，原發(fā)性肝癌高發(fā)的地區(qū)也是HBsAg攜帶率較高的地區(qū)，而肝癌低發(fā)區(qū)自然人群中HBsAg的攜帶率則較低。我國人群中HBsAg的攜帶率大約為10%，全國有近1.3億HBV攜帶者，每年尚有約100萬新生兒因其母親為攜帶者而感染HBV，而在肝癌低發(fā)的歐美、大洋洲，HBsAg攜帶率僅為1%。原發(fā)性肝癌的世界地理分布差異很大，肝細(xì)胞癌發(fā)病率高的地區(qū)，人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率也高。肝細(xì)胞癌發(fā)病率和HBsAg流行率分布表明，中國，東南亞、撒哈拉南部非洲和南美亞馬遜河流域肝細(xì)胞癌發(fā)病率最高，人群HBsAg流行率也高，日本、中亞、東南歐和南美部分地區(qū)肝細(xì)胞癌發(fā)病率其次，HBsAg流行率也稍低，北美，西北歐、澳大利亞和新西蘭、非洲北部及中東地區(qū)肝細(xì)胞癌發(fā)病較低，HBsAg流行率最低。在我國，原發(fā)性肝癌主要在氣候溫暖，潮濕及多雨的東南沿海地區(qū)，尤其是海灣、山谷或島嶼地區(qū)流行，例如海南，肝癌死亡率為21.6/10萬，南澳島為27.8/10萬，東山為46.1/10萬，平潭為29.29/10萬，崇明為31.82/10萬，長海為11.15/10萬。其中肝細(xì)胞癌死亡最高的地區(qū)有廣西的扶綏縣，江蘇的啟東縣，浙江的舟山地區(qū)和福建的同安地區(qū)。從地理分布來看，沿海地區(qū)高于內(nèi)陸，東南地區(qū)高于西北地區(qū)，即使在同一個(gè)縣內(nèi)，其發(fā)病率也有些差異，如啟東縣北部的四個(gè)鄉(xiāng)，其肝癌發(fā)病率遠(yuǎn)比東南部地區(qū)低得多。我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HBV感染與肝癌地理分布一致，以江蘇和廣西兩個(gè)高發(fā)區(qū)為例，廣西高發(fā)區(qū)自然人群HBsAg陽性率為17.2%，顯著高于周圍低發(fā)區(qū)的15個(gè)縣市（12.0%）；啟東比上海肝癌發(fā)病率高2倍，啟東在20世紀(jì)70年代自然人群中HBsAg流行率為24.9%，上海為7.5%。據(jù)報(bào)道，HBsAg陽性者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性至少是陰性者100倍，HBsAg攜帶者肝癌死亡率比自然人群大30～307倍。陳君石等開展的有關(guān)中國膳食、生活方式與死亡率65個(gè)縣的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎流行、黃曲霉毒素檢出率與肝癌死亡率存在相關(guān)，這些流行病學(xué)特點(diǎn)，為肝細(xì)胞癌的肝炎和黃曲霉毒素病因假說提供了極有價(jià)值的線索。此外，Yin等（2010）對(duì)大陸中國乙型肝炎病毒基因型/亞基因型，與肝細(xì)胞癌有關(guān)的病毒性狀的分布現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大陸中國流行的是乙型肝炎病毒亞型B2，C1和C2，而乙型肝炎病毒基因型C在年輕人具有較低的復(fù)制活性，但比基因型B包含著較高的與肝細(xì)胞癌有關(guān)的突變頻率。
（2）病例對(duì)照研究：
中國是世界肝細(xì)胞癌最高發(fā)的地區(qū)之一，也是乙型肝炎病毒高流行地區(qū)。Zhang（1998）等發(fā)表的一個(gè)病例對(duì)照研究表明，乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎病毒感染的 OR =28.82（95% CI：11.18～78.78）和31.22（95% CI：13.86～72.15）。此外，乙型和丙型肝炎病毒感染的病毒標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性存在相加作用（ OR = 42.85）。俞順章等對(duì)我國南北方四個(gè)不同地區(qū)（廣西扶綏、江蘇海門、福建同安、河北石家莊）不同類型肝炎病毒感染與HCC的關(guān)系進(jìn)行的研究表明，單純抗-HCV（+）者發(fā)生肝癌相對(duì)危險(xiǎn)度為5～49（95% CI：2.85～10.60），人群歸因危險(xiǎn)度為8.31%；抗-HCV （+）、HBsAg（+）者相對(duì)危險(xiǎn)度為29.92（95% CI：15.41～58.08），人群歸因危險(xiǎn)度為65.34%，說明HCV、HBV聯(lián)合感染，其發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)度更高，在個(gè)別地區(qū)，HCV有可能取代HBV成為肝癌的主要危險(xiǎn)因素之一，表明慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染各自與肝細(xì)胞癌的發(fā)病密切相關(guān)，乙型和丙型肝炎病毒感染對(duì)肝細(xì)胞癌的發(fā)病可能存在相加作用。肝癌患者的慢性HBV感染的發(fā)生率明顯高于對(duì)照人群：第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所1000例肝癌患者中，HBsAg陽性率為68.6%；上海市中山醫(yī)院992例住院肝癌患者中，HBsAg攜帶率為69.1%，抗HBc陽性率為72.1%，均顯著高于我國自然人群中10%的HBsAg攜帶率。我國大多數(shù)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，盡管其中有一些研究質(zhì)量并不令人滿意，但乙型肝炎表面抗原陽性與肝細(xì)胞癌的比數(shù)比為5～30，表明乙型肝炎感染可能是肝細(xì)胞癌發(fā)病的重要因素。
（3）前瞻性隊(duì)列研究：
15個(gè)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBV攜帶者（血清HBsAg陽性）的相對(duì)危險(xiǎn)度為5.3～148。Beasley等（1981）追蹤觀察了我國臺(tái)灣地區(qū)男性22 000名公務(wù)員9.8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察開始時(shí)乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性者隨后肝癌發(fā)病率顯著高發(fā)，比陰性者高98.4倍。陳建國等（2010）進(jìn)行的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg攜帶者發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為11.70（95% CI：9.06～15.19）；對(duì)該隊(duì)列隨訪31年期后，男女性HBsAg攜帶者的累積發(fā)病率是34.19%和10.22%，非攜帶者肝癌的累積發(fā)病率為2.73%和0.86%。中國啟東自然人群HBsAg攜帶者與肝癌發(fā)生結(jié)局的長期觀察，為驗(yàn)證乙型肝炎病毒感染與肝細(xì)胞肝癌的因果關(guān)系提供了明確的可信證據(jù)。中、美兩國學(xué)者（2002）共同在中國江蘇海門縣進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，8年間，乙型肝炎病毒感染的相對(duì)危險(xiǎn)度RR =18.8（95% CI：15.7～22.5），急性肝炎史的 RR =2.3（95%可信區(qū)間：2.0～2.7），肝細(xì)胞癌家族史的 RR =2.3（95%可信區(qū)間：1.9～2.7），農(nóng)民職業(yè)史的 RR = 1.5（95% CI：1.3～1.8）；女性肝細(xì)胞癌和乙型肝炎病毒感染的RR = 33.5 （95% CI：17.1～65.5），急性肝炎史的 RR = 4.7（95%可信區(qū)間：3.0～7.5）。Wang等（2009）對(duì)江蘇海門89 789人組成的隊(duì)列追蹤觀察了14年（1992—2006），經(jīng)調(diào)整可能的混雜因素后，提示性別和乙型肝炎感染相互作用對(duì)肝癌死亡存在顯著的協(xié)同作用，相互作用的相對(duì)危險(xiǎn)度為 RR =33.27（95% CI：22.5～43.99），乙型肝炎病毒感染對(duì)肝癌死亡的影響，男性比對(duì)女性大，這可能是肝癌風(fēng)險(xiǎn)的性別差異的部分原因。當(dāng)然，除了乙型肝炎病毒感染以外，丙型肝炎病毒感染，黃曲霉毒素污染，飲酒，吸煙，飲水，遺傳易感性和一些微營養(yǎng)素缺乏和肝癌的發(fā)生也有關(guān)。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國AFB 1污染分布圖與肝癌高發(fā)區(qū)地理分布幾乎一致。葉馥蓀等（1989）觀察廣西南部HBV、AFB 1與肝癌關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)AFB 1水平與肝癌死亡率呈正相關(guān)，且存在線性關(guān)系；在對(duì)啟東、扶綏居民AFB 1攝入量調(diào)查時(shí)，兩地高發(fā)區(qū)居民尿中AFB 1排出量均顯著高于低發(fā)區(qū)；張麗生等（1990）對(duì)廣西某高發(fā)區(qū)46 000名居民進(jìn)行了5年、10年的前瞻性觀察，AFB 1高攝入?yún)^(qū)人群5年和10年肝癌發(fā)病率分別為98.4/10萬和83.0/10萬，顯著高于低攝入?yún)^(qū)人群（27.0/10萬和19.2/10萬）。1992年，使用尿黃曲霉毒素B 1代謝產(chǎn)物AFP1和AFM1及DNA加成物（AFB1-N7-Gua）測(cè)定作為暴露指標(biāo)，研究了當(dāng)時(shí)上海市中年男性隊(duì)列18 244名觀察對(duì)象中發(fā)生的肝癌病例，配以5或10個(gè)未患癌對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)任何黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物檢出的 RR =2.4（95% CI：1.0～5.9），以黃曲霉毒素B 1的相對(duì)危險(xiǎn)性6.2為最高（95%可信區(qū)間：1.8～21.5），同時(shí)發(fā)現(xiàn)乙型肝炎慢性感染和黃曲霉毒素對(duì)肝癌的發(fā)病具有交互作用，因此控制黃曲霉毒素暴露可作為預(yù)防肝癌的中期目標(biāo)之一。Yuan等（2009）對(duì)上海地區(qū)的一個(gè)18 244名男性隊(duì)列，就HBV1762 T/1764 A雙重突變和肝細(xì)胞癌的聯(lián)系進(jìn)行了前瞻性評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無HBV1762 T/1764 A雙重突變的HBV攜帶者比較，HBV1762 T/ 1764 A雙重突變的慢性HBV攜帶者，發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)升高（ OR = 2.47；95% CI：1.04～5.85， P =0.04），并且風(fēng)險(xiǎn)隨HBV突變拷貝數(shù)的增加而增加，血細(xì)胞突變≥500拷貝/微升的比值比 OR =14.57（95% CI：2.41～87.98，P trend=0.004），表明HBV1762 T/ 1764 A雙重突變是慢性HBV感染人群肝細(xì)胞癌的一個(gè)共同決定因素。Yu等（2005）使用4841名我國臺(tái)灣地區(qū)男性HBV攜帶者隊(duì)列血漿DNA樣本進(jìn)行的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)與HBV病毒負(fù)荷有關(guān)。追蹤14年后發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)隨HBV病毒負(fù)荷的增加而增加（HBV DNA拷貝/毫升最高和最低五分位調(diào)整比值比 OR = 7.26，95% CI：3.54～14.89，趨勢(shì)分析 P＜0.001），與其他HBV基因型比較，基因型C HBV可增加肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整 OR =5.11，95% CI：3.20～8.18），調(diào)整基因型C HBV攜帶者和病毒負(fù)荷后最高五分位肝細(xì)胞癌的調(diào)整比值比 OR = 26.49（95% CI：10.41～67.42），說明測(cè)定HBV病毒負(fù)荷和基因型有助于確定30歲以后男性HBV攜帶者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)高低。Chan等（2008）的研究也證明高HBV DNA水平和HBV基因型C，特別是亞型Ce可增加慢性乙型肝炎引起肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。
（4）乙型肝炎病毒疫苗和抗病毒治療干預(yù)試驗(yàn)效果：
隨著乙型肝炎病毒感染與原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生的因果關(guān)系愈加明確，通過大規(guī)模疫苗接種預(yù)防和控制肝癌的策略，已在全球逐步開展并取得了初步成果。其中最引人注目的干預(yù)驗(yàn)證項(xiàng)目是在中國臺(tái)灣地區(qū)，江蘇省啟東縣和非洲岡比亞，這幾個(gè)地區(qū)均于20世紀(jì)80年代先后開展了乙型肝炎疫苗預(yù)防接種計(jì)劃。中國臺(tái)灣地區(qū)早于20世紀(jì)80年代中已引進(jìn)乙型肝炎疫苗在嬰兒中普遍接種，10年后已使1984年近10%的乙型肝炎表面抗原陽性檢出率降至1994年的1.3%。根據(jù)Chang （2011）等20年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒感染已下降至原來近1/10，并且隨著乙型肝炎發(fā)病下降的同時(shí)，接種乙肝疫苗的6～19歲兒童（64例肝細(xì)胞癌/37 709 304觀察人年）和未接種的出生隊(duì)列（444例肝細(xì)胞癌/78 496 406觀察人年）比較，乙型肝炎相關(guān)的肝細(xì)胞癌也已顯著下降（ RR = 0.31， P＜0.001）。Viviani等（2008）報(bào)道，1986年開始的非洲岡比亞的乙型肝炎疫苗預(yù)防肝細(xì)胞癌驗(yàn)證課題，至今還未看到疫苗接種對(duì)肝癌的預(yù)防效果，預(yù)計(jì)岡比亞的干預(yù)試驗(yàn)到2017年才能得出結(jié)論。我國江蘇省啟東縣人群預(yù)防疫苗接種對(duì)預(yù)防原發(fā)性肝細(xì)胞癌的課題，預(yù)計(jì)2015—2020年才能得出結(jié)論和看到效果。此外，預(yù)防乙型肝炎相關(guān)肝細(xì)胞癌的另一種方法是抗乙型肝炎病毒治療。Liaw等（2004）報(bào)道，使用拉米夫定（lamivudine）和安慰劑進(jìn)行的驗(yàn)證抗病毒治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞癌發(fā)生率安慰劑組（215人）7.4%，拉米夫定治療組（436人）3.9%（ RR 為0.49，95% CI：0.25～0.99）。此外，張振權(quán)等（1995）在廣西肝癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行口服綠茶葉粉壓片預(yù)防原發(fā)性肝癌的試驗(yàn)研究，經(jīng)5年多的隨訪觀察，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組成員死于肝癌的危險(xiǎn)度明顯低于對(duì)照組，效果指數(shù)（E1）為2.38，保護(hù)率（ PR）為57%，差異有顯著性意義（ P＜0.01）。陳陶陽等（2006）采用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)，以1996—1999年啟東肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg攜帶者補(bǔ)硒預(yù)防肝癌干預(yù)試驗(yàn)隊(duì)列為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，停藥后定群隨訪至2004年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組肝癌死亡相對(duì)危險(xiǎn)度 RR = 0.58（95% CI：0.39～0.87），慢性肝炎或肝硬化死亡相對(duì)危險(xiǎn)度 RR =0.37（95% CI：0.17～0.81），硒對(duì)肝癌、慢性肝炎或肝硬化保護(hù)率分別為41.81%和63.18%，表明HBsAg攜帶者持續(xù)補(bǔ)硒能有效降低肝癌和其他肝病的發(fā)生率，值得繼續(xù)觀察研究。90年代以來，在江蘇啟東共開展了三個(gè)中美合作肝細(xì)胞癌隨機(jī)、安慰劑對(duì)照預(yù)防干預(yù)試驗(yàn)課題，其中包括硒預(yù)防試驗(yàn)、奧替普拉（吡噻硫酮）預(yù)防試驗(yàn)和葉綠酸預(yù)防試驗(yàn)。研究結(jié)果表明，補(bǔ)硒可以增加血硒濃度，例如自然人群干預(yù)實(shí)驗(yàn)8年，隨訪顯示服用硒鹽者與未服用者相比，肝癌發(fā)病率降低了35.1%（ P＜0.01）。用吡噻硫酮對(duì)高危險(xiǎn)人群進(jìn)行干預(yù)的Ⅱb期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每周服用500mg的受試者與對(duì)照組相比，尿中AFM1排泄量可降低51%，證明了吡噻硫酮對(duì)黃曲霉毒素代謝作用是有效的。葉綠酸化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果顯示，每日劑量為100mg，一日3次連服4個(gè)月，與服用安慰劑者相比，尿中黃曲霉毒素-N 7-鳥嘌呤水平可下降55%。可見，我國使用乙型肝炎預(yù)防疫苗和化學(xué)預(yù)防藥控制原發(fā)性肝癌，至今已做了大量探索，為人類最終預(yù)防和控制肝癌的危害做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
3.人乳頭狀病毒與宮頸癌
據(jù)世界癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）估計(jì)，全球2012年有527 624例新發(fā)宮頸癌病例（占世界癌癥女性總發(fā)病7.9%），265 653人死于宮頸癌（占世界女性總癌亡數(shù)的7.5%），是婦女第二個(gè)常見惡性腫瘤，以亞、非、拉低中收入國家發(fā)病和死亡率最高，以色列和中東國家最低，這些地區(qū)和東南歐發(fā)病均相當(dāng)穩(wěn)定，而北美、西歐和日本則顯著下降，可能與開展篩查二級(jí)預(yù)防有關(guān)。2012年我國有61 691例新發(fā)宮頸癌病例（占世界宮頸癌發(fā)病11.7%），29 526人宮頸癌死亡（占世界宮頸癌總死亡的11.2%），最新的估算（Xiang等，2011）顯示，我國癌癥發(fā)病和死亡歸因于人乳頭狀瘤病毒的百分比分別為1.1%和2.1%。雖然宮頸癌在全球和中國都在逐年下降，但至今仍然是危害婦女健康和生命的常見癌癥之一。
（1）描述流行病學(xué)研究：
人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染已被流行病學(xué)和生物學(xué)證明是引起宮頸癌及其癌前病變的必要因素，幾乎所有宮頸癌組織均可檢測(cè)到HPV-DNA。目前已發(fā)現(xiàn)200余種HPV，其中約有30余種可從受感染的生殖道中分離到，約有20余種已證實(shí)與宮頸腫瘤有關(guān)。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（1995）召開的專題討論會(huì)已確定HPV-16和18感染是宮頸癌的主要病因，HPV-31和33很可能對(duì)人是致癌的。2005年又再次增加HPV-13，51，56，39，45，59，35，52和58共13型作為對(duì)人致癌的HPV。人乳頭狀瘤病毒（HPV）是全世界最普遍的性傳染因子，主要通過性行為在人群中傳播。幾乎所有的宮頸癌病例（99%）都與生殖系統(tǒng)的人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，有40種不同基因型別的HPV病毒能夠感染男女生殖道，感染部位包括陰莖皮膚、外陰、肛門、陰道、宮頸和直腸。在世界范圍內(nèi)，兩種“高危型”人乳頭瘤病毒（HPV16和HPV18）的感染與大多數(shù)HPV相關(guān)的宮頸、外陰、陰道、肛門及陰莖惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)。20世紀(jì)50年代至70年代進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明，宮頸癌的發(fā)生與開始性交年齡早，多性伴侶和性傳染病史有關(guān)，特別是妓女發(fā)病高而修女罕見，這些觀察為宮頸癌的性傳染假說提供了有價(jià)值的線索。黎鈞耀等（Li et al.，1982）使用我國1973—1975年全國居民死因調(diào)查資料，進(jìn)行宮頸癌和陰莖癌的地理相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)這兩種癌癥死亡率的地理分布呈顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，在華中湖南、湖北和江西地區(qū)集中高發(fā)，其中尤以湖北五峰、湖南常德和江西靖安最為突出，這些同時(shí)存在的地理變動(dòng)和聚集現(xiàn)象為探討它們的共同病因提供了線索。Meng等（1989）使用印跡雜交法（46例），Ji等（1990）使用原位雜交法（43例）檢測(cè)了我國宮頸鱗狀細(xì)胞癌病例的人乳頭狀瘤病毒DNA，總陽性檢出率是48%和44%，其中16型占39%和44%。Ngan等（1994）和Pao等（1994）使用PCR方法對(duì)我國香港、臺(tái)灣和大陸地區(qū)HPV DNA進(jìn)行了檢測(cè)，檢出率分別是73%、89%和57%，16型和18型為主。此外，中國學(xué)者Ho等（2006）在臺(tái)北，Wu（2006）在廣州，Wu（2008）在成都以及Ding （2008）在臺(tái)灣，也對(duì)浸潤宮頸癌婦女特定HPV DNA或RNA進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)檢出率都相當(dāng)高，基本掌握了人乳頭狀瘤病毒在我國的流行情況。
（2）分析流行病學(xué)研究：
國內(nèi)外有關(guān)人乳頭狀病毒（HPV）與宮頸癌發(fā)病存在因果關(guān)系的證據(jù)愈來愈明確，病例對(duì)照研究結(jié)果一致表明，宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN3與一些高危險(xiǎn)性型HPV DNA有關(guān)的優(yōu)勢(shì)比均超過50，前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)果也表明，這些高危險(xiǎn)性HPV DNA試驗(yàn)陰性的隊(duì)列追蹤10年以上發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)非常低，可見HPV持續(xù)感染是宮頸癌必需的病因之一。不過，除了高危險(xiǎn)性型號(hào)外，人們還同時(shí)或先后受到多重其他HPV感染，使它們的因果關(guān)聯(lián)的推斷變得復(fù)雜和增加困難。我國流行病學(xué)工作者進(jìn)行的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究提供的證據(jù)表明，人乳頭狀瘤病毒感染，特別是16型和18型與宮頸癌發(fā)病之間存在密切關(guān)聯(lián)。當(dāng)然，除了人乳頭狀瘤病毒感染外，宮頸癌發(fā)病的輔因還包括吸煙，激素避孕藥，生育次數(shù)，營養(yǎng)，其他感染和遺傳因素。
（3）預(yù)防干預(yù)研究：
至今已開發(fā)了2個(gè)人乳頭狀瘤病毒預(yù)防疫苗，一個(gè)是2006年6月美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)，由Merck公司生產(chǎn)的Gardasil四價(jià)疫苗，供9～26歲婦女預(yù)防6、11、16和18型人乳頭狀瘤病毒感染之用，同年9月歐洲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（EMEA2006）官方授權(quán)允許在歐盟市場(chǎng)銷售。另一個(gè)是2006年Glaxo Smith Kline公司生產(chǎn)的Cervarix二價(jià)疫苗，可預(yù)防16和18型人乳頭狀瘤病毒感染。幾項(xiàng)隨訪2～5年的大規(guī)模研究顯示，HPV疫苗對(duì)疫苗病毒型別相關(guān)的宮頸癌前病變的保護(hù)效率幾乎可達(dá)100%。四價(jià)疫苗對(duì)生殖器疣的保護(hù)效率為95%～99%。然而，由于世界各地區(qū)感染HPV基因型別不同，這兩種候選疫苗的保護(hù)效果會(huì)因地區(qū)差異而有所不同。不過這些疫苗預(yù)期可以預(yù)防70%的未感染HPV女性發(fā)生宮頸癌。由于疫苗價(jià)格太貴，至今還無法證實(shí)接種這些疫苗可使有關(guān)癌癥發(fā)病和死亡降低，因此繼續(xù)開發(fā)價(jià)格更便宜、更便于使用、免疫力持久和長期有效的預(yù)防人乳頭狀瘤病毒感染疫苗是必要的。我國正在組織由外國進(jìn)口和國產(chǎn)HPV疫苗的三期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)大約還要等待數(shù)年后方能提供國人普遍使用。
4. EB病毒與鼻咽癌
根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)（Globocan 2012），全球2012年新發(fā)鼻咽癌86 691例（占總癌0.6%），死亡50 828人（占總癌亡0.6%），而中國每年新發(fā)鼻咽癌33 198例（占我國新發(fā)癌病例的1.1%，占世界鼻咽癌總發(fā)病數(shù)的38.3%），死亡20 404人（占我國總癌癥死亡0.9%，占世界鼻咽癌總死亡的40.2%）。鼻咽癌在世界大部分地區(qū)發(fā)病率很低，但中國華南和東南亞地區(qū)卻很常見，特別是我國廣東省是世界鼻咽癌最高發(fā)地區(qū)，世界標(biāo)化發(fā)病率男性高達(dá)30/10萬，女性13/10萬，是美國和澳大利亞的25～30倍。而相鄰的廣西，江西，湖南，福建和海南等省則屬鼻咽癌次高發(fā)區(qū)。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）根據(jù)20世紀(jì)70年代EB病毒抗體檢測(cè)情況，證明全球90%的成年人已被EB病毒感染；血清學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國3～5歲兒童中EB病毒VCA/ IgA陽性檢出率超過90%。曾毅等（1979）應(yīng)用免疫酶法測(cè)定正常人EBV殼抗原（VCA）的IgG抗體陽性率，發(fā)現(xiàn)在3～5歲已達(dá)100%。此外，其他許多流行病學(xué)研究也表明EB病毒在世界各地，包括邊遠(yuǎn)地區(qū)也無處不在，廣泛流行。而與EB病毒有關(guān)的腫瘤如伯基特淋巴瘤和鼻咽癌卻呈地域性流行，原因可能是病毒復(fù)制還需要其他輔助因子激活。Xiang等（2011）估算，2005年因EB病毒感染導(dǎo)致的鼻咽癌死亡僅占所有癌死亡的1.1%，發(fā)病僅占1.4%。
（1）描述性流行病學(xué)調(diào)查：
早期只有中國大陸和臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行過EB病毒的血清學(xué)調(diào)查。Zeng等先后在中國廣西蒼梧縣（1979，1980，1983a）和梧州市（1982，1985和1987）進(jìn)行的大規(guī)模人群血清學(xué)IgA VCA調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些鼻咽癌高發(fā)區(qū)普通人群抗體檢出率為0.2%～5.5%，追蹤觀察證明EBV陽性隊(duì)列的鼻咽癌累積發(fā)病率為1.6%～15.4%。Chen等（1989）篩檢22 596名政府雇員和9869名高發(fā)區(qū)居民的抗EBV DNAse，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗體檢出率為5.5%～11.9%，經(jīng)臨床檢查確診鼻咽癌3例（政府雇員）和11例（高發(fā)區(qū)居民），檢出率分別為0.6%和1.3%。宗永生等（1999）研究中國南方NPC高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)健康人群的血清VCA-IgA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)之間發(fā)病率的差異與地區(qū)之間人群血清EBV的VCA-IgA的陽性率相一致，并且與NPC低發(fā)區(qū)的血清陽性的個(gè)體患NPC的危險(xiǎn)性相同；從30～59歲之間，隨年齡的增長，NPC發(fā)病率增高，并且EBV血清陽性率也隨年齡增長而上升，兩者一致。
（2）分析性流行病學(xué)研究：
為了探討EB病毒和鼻咽癌的關(guān)系，國內(nèi)外共進(jìn)行過13個(gè)病例對(duì)照研究，大多數(shù)研究是在中國大陸、臺(tái)灣和香港進(jìn)行。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與EB病毒感染關(guān)聯(lián)的優(yōu)勢(shì)比是從20.6到無窮大，只有一個(gè)研究優(yōu)勢(shì)比小于3。Zeng等（1985）報(bào)道一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究，追蹤觀察20 726名篩查參與人員和1136名EBV IgA/ VCA抗體陽性對(duì)象4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EBV陽性組的鼻咽癌發(fā)病率比整個(gè)篩查人群高18倍。Ji等（2007）在我國廣東中山市進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)調(diào)整的相對(duì)危險(xiǎn)度 RR =9.4（95% CI：6.7～13.3）。Chien等（2001）在中國臺(tái)灣進(jìn)行的另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，抗EB病毒VCAIgA血清陽性者發(fā)展鼻咽癌的相對(duì)危險(xiǎn)度（調(diào)整可能的混雜因素） RR =22.0（95% CI：7.3～66.9），而抗EB病毒DNase血清陽性攜帶者發(fā)生鼻咽癌的相對(duì)危險(xiǎn)度 RR =3.5（95% CI：1.4～8.7）；如果用該兩個(gè)抗EB病毒標(biāo)志作為參考，則調(diào)整相對(duì)危險(xiǎn)度 RR =32.8（95% CI：7.3～147.2），這些研究表明EB病毒感染顯然是鼻咽癌發(fā)病的一個(gè)重要因素。當(dāng)然，除了EB病毒感染外，鼻咽癌的發(fā)生還需要其他內(nèi)外環(huán)境輔因，包括外源蛋白，免疫缺陷，瘧疾，食物，炎癥和化學(xué)因子及藥物的共同作用。其中EB病毒的周期性激活在鼻咽癌的發(fā)生過程中起著十分重要的作用。Shao（1988）已證明，廣東高發(fā)區(qū)居民從兒童時(shí)期就開始食用的特制咸魚，已被證明對(duì)EB病毒具有激活作用，Zeng等（1994）也發(fā)現(xiàn)中國傳統(tǒng)中草藥和大戟科植物土壤提取物含有激活EB病毒的物質(zhì)，徐亞菲（2010）的流行病學(xué)研究指出，吸煙與EB病毒在鼻咽癌發(fā)病過程中存在交互作用，吸煙暴露量越大者其血清EBV抗體滴度越高。作者認(rèn)為除了篩檢二級(jí)預(yù)防外，控制吸煙也應(yīng)作為鼻咽癌一級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)措施。
（二）煙草使用
目前估計(jì)全世界有13億人在使用煙草，這些吸煙者主要來自10個(gè)國家，依次為中國，印度，印度尼西亞，俄羅斯，美國，日本，巴西，孟加拉國，德國和土耳其。我國的吸煙人數(shù)超過3億，比美國的人口總數(shù)還多。國外學(xué)者早于20世紀(jì)50年代通過大量流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究，已證明吸煙是肺癌和其他一些癌癥發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）已用可信的證據(jù)將煙草使用定為肺、口腔、咽、喉、食管、腎、肝、宮頸、胃、膀胱、胰腺、鼻腔、鼻竇癌和髓性白血病的致癌病因。許多國家和地區(qū)通過采取有效的煙草控制策略和措施，已使包括肺癌在內(nèi)的常見癌癥的發(fā)病率和死亡率逐步降低，取得了令人鼓舞的進(jìn)展。我國科學(xué)工作者進(jìn)行的有關(guān)研究也為驗(yàn)證和控制煙草的危害做出了重大貢獻(xiàn)。例如，我國學(xué)者與英國牛津大學(xué)和美國康奈爾大學(xué)合作，在中國開展的大規(guī)模吸煙危害的回顧性和前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，煙草是導(dǎo)致我國吸煙者中腫瘤和呼吸道疾病的大部分或全部超額死亡的重要原因，其死亡率與每日吸煙量及吸煙時(shí)間呈正相關(guān)；不同地區(qū)非吸煙者的死亡水平以及吸煙者中的絕對(duì)超額死亡的巨大地理分布差異提示，煙草導(dǎo)致疾病的發(fā)生也受其他因素影響；不同城市非吸煙者肺癌死亡率可相差10倍，可能與成人和童年期暴露于室內(nèi)燃煤污染相關(guān)。這些研究發(fā)現(xiàn)說明，某種疾病的死亡可能有兩種原因，避免其中任何一種原因都可避免過早死亡。此外，我國一些學(xué)者也進(jìn)行過煙草使用癌癥歸因危險(xiǎn)百分比的分析研究。其中包括：Niu SR等（1998）在我國45個(gè)“疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)”對(duì)224 500名人群進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，煙草要對(duì)16%癌死亡負(fù)責(zé)；Liu等（1998）利用百萬人死因回顧調(diào)查研究結(jié)果所做的分析表明，全國歸因于吸煙的腫瘤死亡人群歸因危險(xiǎn)度百分比為24.4%；Gu DF等（2009）進(jìn)行的前瞻性研究指出，2005年吸煙可引起男性28.0%，女性5.7%癌死亡；Wang JB等（2010）對(duì)2005年我國歸因于吸煙的癌癥發(fā)病和死亡百分比所做的估算顯示，吸煙要對(duì)男性1/3癌癥死亡負(fù)責(zé)，被動(dòng)吸煙是非吸煙婦女肺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。2005年全國共有405 112癌死亡數(shù)歸因于吸煙（占所有癌死亡的22.61%），其中包括男性372 264人（占全部癌死亡的32.7%），女性32 848人（5.0%）；全國共有495 221癌發(fā)病數(shù)歸因于吸煙（占所有癌發(fā)病的19.21%），其中男性癌發(fā)病454 785人（占全部癌發(fā)病30.0%），女性40 436人（3.9%），非吸煙婦女中有11 507肺癌死亡為被動(dòng)吸煙（11.1%）所致。上述估算假設(shè)煙草暴露至癌癥發(fā)生的滯后期為15年，如果滯后期為10年，則我國癌死亡的吸煙人群歸因百分比分別是男性33.3%，女性是4.1%；如果滯后期為20年，則相應(yīng)的人群歸因百分比男性為32.2%，女性為5.9%。可見，煙草使用是造成我國常見腫瘤最重要的危險(xiǎn)因素之一，男女合計(jì)僅次于感染居第二位。因此，與其他發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷的情況相似，我國也必須將控?zé)熥鳛閲夷[瘤預(yù)防和控制策略的重中之重，通過履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》提供的煙草控制措施，盡快扭轉(zhuǎn)我國當(dāng)前煙草流行的嚴(yán)峻局面。
我國政府高度重視控?zé)煿ぷ鳎e極參與國際控?zé)熁顒?dòng)。2000—2003年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，由國家發(fā)展和改革委員會(huì)、原衛(wèi)生部、外交部等12個(gè)部（委、局）組成的政府間談判機(jī)構(gòu)，積極支持并參與了《煙草控制框架公約》（簡稱《公約》）的談判和制訂。2003 年5月21日，第56屆世界衛(wèi)生大會(huì)一致通過了《公約》。我國于2003年11月10日簽署了《公約》。2005年8月28日，第十屆全國人大常委會(huì)第十七次會(huì)議正式批準(zhǔn)《公約》，為第89個(gè)批準(zhǔn)《公約》的國家。2005年10月13日，我國政府舉行了履行《公約》啟動(dòng)儀式。2006年1月9日，《公約》在我國生效。為了積極有效履行《公約》，2007年1月，在原政府間談判機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家發(fā)展和改革委員會(huì)、原衛(wèi)生部等8個(gè)部（委、局）組成的中國履約部際協(xié)調(diào)機(jī)制，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全國的履約工作。這些都向世界表明了中國對(duì)控?zé)煿ぷ鞯闹匾暎瑢?duì)在《公約》的框架下加強(qiáng)各國的合作，應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)以及保護(hù)公民健康的鄭重承諾。《公約》為中國的控?zé)煿ぷ鲙硇碌臋C(jī)遇與挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》在我國正式生效后，原衛(wèi)生部控?zé)熉募s辦公室每年都邀請(qǐng)專家編寫年度《中國控制吸煙報(bào)告》。《2007年中國控制吸煙報(bào)告》的主題是“創(chuàng)建無煙環(huán)境，享受健康生活”。報(bào)告針對(duì)中國人群對(duì)被動(dòng)吸煙的危害缺乏深刻認(rèn)識(shí)的現(xiàn)實(shí)，列舉了被動(dòng)吸煙對(duì)健康危害的科學(xué)證據(jù)，闡述了中國人群遭受被動(dòng)吸煙危害的嚴(yán)重性，分析了被動(dòng)吸煙的主要影響因素、公眾對(duì)公共場(chǎng)所禁止吸煙的態(tài)度以及立法現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上提出了相關(guān)的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)措施。希望報(bào)告能夠促進(jìn)各級(jí)立法機(jī)構(gòu)和政府立法或制定相關(guān)規(guī)定，并有效實(shí)施，以防止公眾在室內(nèi)工作場(chǎng)所、公共交通工具、室內(nèi)公共場(chǎng)所遭受被動(dòng)吸煙危害。該報(bào)告發(fā)布以后，越來越多的人逐漸認(rèn)識(shí)到：我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3億，約占全球吸煙者的1/3；遭受被動(dòng)吸煙危害的人數(shù)5.4億；每年死于吸煙相關(guān)疾病的人數(shù)約為100萬，因吸“二手煙”導(dǎo)致死亡的人數(shù)已超過10萬。由于政府的重視和社會(huì)對(duì)煙草危害關(guān)注度的提高，我國煙草控制工作有了明顯進(jìn)展，表現(xiàn)在政府增加了對(duì)控?zé)煹耐度耄灰詣?chuàng)建“無煙奧運(yùn)”為契機(jī)，繼香港之后，北京、上海等重要城市相繼頒布或制定了新的公共場(chǎng)所禁煙法規(guī)；大眾傳媒對(duì)煙草危害的知識(shí)普及和加強(qiáng)煙草控制的呼聲日益加強(qiáng)；各級(jí)人大代表、政協(xié)委員提出的控?zé)熥h案和提案明顯增加；民間倡導(dǎo)控?zé)煹男袆?dòng)正在拓展。無煙環(huán)境與健康生活正在成為中國人民的自覺追求。但是還有相當(dāng)比例的公眾對(duì)吸煙和被動(dòng)吸煙造成的健康損害不夠了解。青少年吸煙率仍在不斷增加，成功戒煙人數(shù)還不普遍，在室內(nèi)工作場(chǎng)所、公共交通工具、室內(nèi)公共場(chǎng)所遭受被動(dòng)吸煙的比例還相當(dāng)高，我國距離《公約》要求還有相當(dāng)?shù)牟罹唷?
經(jīng)驗(yàn)表明，有許多具有成本效益的煙草控制措施可用于不同的環(huán)境，并且可對(duì)煙草消費(fèi)產(chǎn)生顯著影響。成本效益最高的戰(zhàn)略是涉及全體人口的公共政策，例如禁止直接和間接的煙草廣告，提高煙草稅和價(jià)格，在所有公共場(chǎng)所和工作場(chǎng)所實(shí)行無煙環(huán)境，以及要求煙草包裝上有大而清晰可見的圖形健康信息。所有這些措施在世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約的條款中均有所討論。為幫助國家履行其公約義務(wù)，世衛(wèi)組織于2008年采用了MPOWER系列政策，包括六項(xiàng)以證據(jù)為基礎(chǔ)的煙草控制措施，這些措施已被證明能夠減少煙草使用并且拯救生命。2012年5月原衛(wèi)生部組織編寫和出版了《中國吸煙危害健康報(bào)告》，將關(guān)于吸煙危害健康的堅(jiān)實(shí)科學(xué)證據(jù)加以展示，讓事實(shí)“觸目”，結(jié)論“驚心”；2012年 7月，“中國健康促進(jìn)聯(lián)盟”發(fā)布第一號(hào)健康生活行為系列建議，號(hào)召“公共場(chǎng)所不吸煙，青少年拒絕吸煙，吸煙者爭取盡早戒煙”；2012年12月，我國8個(gè)部門聯(lián)合編制和頒布了《2012—2015年中國煙草控制規(guī)劃》，進(jìn)一步推進(jìn)了我國的控?zé)熉募s進(jìn)程，對(duì)遏制我國煙草流行的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)無疑將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。2013年歲末，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部在公共場(chǎng)所禁煙有關(guān)事項(xiàng)的通知》，相信對(duì)我國控制煙草使用和流行群眾運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步開展，將產(chǎn)生積極和深遠(yuǎn)的影響。
（三）膳食、營養(yǎng)、體成分和身體活動(dòng)
20世紀(jì)80年代以來，大量設(shè)計(jì)良好的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，有些特殊膳食成分可增加癌癥的發(fā)病率和死亡率，采取干預(yù)措施可以減少其影響，表明膳食、營養(yǎng)、體成分和身體活動(dòng)是造成人類癌癥負(fù)擔(dān)的重要原因，在人群癌癥發(fā)病中起著重要作用。我國科學(xué)工作者在探討和驗(yàn)證膳食、營養(yǎng)在人類癌癥發(fā)生和發(fā)展中的作用方面也做出了巨大貢獻(xiàn)。例如，王隴德早于20世紀(jì)80年代初就使用美國抗癌協(xié)會(huì)百萬人群隊(duì)列前瞻性追蹤研究資料，詳細(xì)分析了膳食和飲料與癌癥死亡率之間的關(guān)系，首次發(fā)現(xiàn)不吃或很少吃水果的人群，肺癌死亡率為經(jīng)常吃水果人群的1.75倍，而且從45～74歲每個(gè)5歲年齡組均得到類似結(jié)果，說明這種關(guān)聯(lián)相當(dāng)一致。此外，該研究還提出經(jīng)常服用維生素并不能起到類似的保護(hù)作用，而進(jìn)食水果對(duì)重度吸煙者發(fā)生肺癌則存在保護(hù)作用。因此，服用維生素制劑決不能也不應(yīng)當(dāng)代替日常對(duì)水果、蔬菜的進(jìn)食。陳君石等在20世紀(jì)80年代期間與美國康奈爾大學(xué)和英國牛津大學(xué)合作，使用我國1973—1975年85 000萬居民死因調(diào)查數(shù)據(jù)，進(jìn)行了膳食、生活方式與死亡率關(guān)系的研究，發(fā)現(xiàn)我國常見癌癥與膳食、營養(yǎng)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，為我國這個(gè)領(lǐng)域的研究做出了重要貢獻(xiàn)。英國學(xué)者Doll和Peto（1981）首先提出美國癌癥總負(fù)擔(dān)中有35%可歸因于膳食因素。1997年世界癌癥基金會(huì)（WCRF）和美國癌癥研究學(xué)會(huì)（AICR）出版的《膳食、營養(yǎng)與癌癥預(yù)防》著作中也指出：持續(xù)堅(jiān)持選擇適宜、多樣化和營養(yǎng)平衡的膳食，再加上適度體力活動(dòng)以及維持適宜的體重，可使當(dāng)前人類癌癥減少30%～40%。世界衛(wèi)生組織2002年出版的《WHO/FAO關(guān)于膳食、營養(yǎng)和慢性病預(yù)防的報(bào)告》，曾提出通過膳食預(yù)防癌癥的八條建議。2004年5月，第五十七屆世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）通過了世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于飲食、身體活動(dòng)與健康全球戰(zhàn)略。該項(xiàng)戰(zhàn)略系根據(jù)2002年世界衛(wèi)生大會(huì)會(huì)員國的一項(xiàng)決議（WHA55.23）要求，通過與利益相關(guān)者進(jìn)行的一系列廣泛磋商而制定的，對(duì)動(dòng)員和組織各成員國，通過改善居民飲食和營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)身體活動(dòng)，預(yù)防和控制包括癌癥在內(nèi)的慢性非傳染性疾病具有深遠(yuǎn)的影響。2007年，世界癌癥基金會(huì)和美國癌癥研究學(xué)會(huì)根據(jù)1997年以后的研究新進(jìn)展，使用更先進(jìn)透明的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和評(píng)價(jià)方法，對(duì)膳食、營養(yǎng)、身體活動(dòng)、體成分及其相關(guān)因素與癌癥發(fā)生的證據(jù)，進(jìn)行了深入和系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，提出了通過膳食、營養(yǎng)和身體活動(dòng)降低癌癥危險(xiǎn)性的一系列綜合性建議。2009年，更以所得到的評(píng)價(jià)結(jié)論，進(jìn)一步提出了一個(gè)政策和行動(dòng)報(bào)告，將這個(gè)領(lǐng)域的最新成果轉(zhuǎn)化為在人群、社區(qū)、家庭和個(gè)人水平的行動(dòng)建議，以便動(dòng)員包括跨國公司、民間社團(tuán)、政府、企業(yè)、媒體、學(xué)校、工作場(chǎng)所和有關(guān)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生及其他專業(yè)人員和老百姓共同采取行動(dòng)來預(yù)防和控制癌癥。該政策報(bào)告還根據(jù)2007年專家報(bào)告提出的可信和很可能證據(jù)以及10項(xiàng)癌癥預(yù)防建議，估算了兩個(gè)高收入國家（美國、英國），一個(gè)中等收入國家（巴西）和一個(gè)低收入國家（中國）常見癌癥的可預(yù)防百分比。估算表明，發(fā)達(dá)國家（美國和英國）總癌癥負(fù)擔(dān)中，約有1/4可通過改善食物、營養(yǎng)、身體活動(dòng)和體脂情況而得到預(yù)防，發(fā)展中國家（巴西和中國）約有1/5可歸因于食物、營養(yǎng)、身體活動(dòng)和體脂因素。我國學(xué)者Xiao等（2011）使用1991年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查獲得的膳食攝入資料，根據(jù)2005年居民死因回顧調(diào)查數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，估算了我國人群癌癥負(fù)擔(dān)歸因于水果、青菜消費(fèi)不足的歸因百分比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2005年我國癌癥總死亡和發(fā)病負(fù)擔(dān)中，歸因于吃水果不足的百分比分別是13.0% （233 000人）和11.6%（300 000人），而增加青菜攝入量到最高5分位可避免總癌癥死亡和發(fā)病分別為3.6%（64 000人）和3.4%（88 000人），農(nóng)村比城市高，水果比青菜更突出（大3倍），男性比女性受累較大，其中尤以口腔和咽癌受累更明顯，表明增加水果和青菜攝入可預(yù)防許多癌癥的死亡，是癌癥預(yù)防和控制的重要策略之一。至今已有大量有力的證據(jù)表明，體重增加、超重和肥胖是人類癌癥的危險(xiǎn)因素。不僅肥胖可增加癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，過量脂肪攝入本身也會(huì)增加一些癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)。因此，減少膳食脂肪攝入顯然是控制肥胖和癌癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，鹽可能會(huì)直接損傷動(dòng)物的胃壁、增強(qiáng)致癌物在胃內(nèi)的活性、促進(jìn)幽門螺桿菌的感染，而且鹽可能會(huì)增加內(nèi)源性N-亞硝基化合物的生成。20世紀(jì)80年代初，我國安徽、河北、河南、吉林、江蘇、山西、湖南和浙江8省574縣開展的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也顯示，食鹽人均消費(fèi)量與男女胃癌死亡率的相關(guān)系數(shù)分別為0.349和0.309，提示這些地區(qū)胃癌發(fā)生與食鹽消費(fèi)量存在關(guān)聯(lián)。隊(duì)列研究顯示，總鹽的攝入量與胃癌的危險(xiǎn)性有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，而病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)其間存在相關(guān)。但病例對(duì)照研究顯示，鈉的攝入量與胃癌的危險(xiǎn)性有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，人體每日如果只攝入1g鈉可使胃癌的危險(xiǎn)性降低18%。鼻咽癌高發(fā)區(qū)居民長期食用的一種咸魚，是在戶外條件下曬干制成的，由于當(dāng)?shù)貧夂驕嘏睗瘢谱鬟^程常發(fā)酵變質(zhì)，含有大量硝酸鹽和亞硝酸鹽。食用這種廣東類型咸魚，可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生基因突變，長期飼養(yǎng)動(dòng)物可導(dǎo)致鼻咽部致癌，可能激活EB病毒或通過其他機(jī)制致癌。一些病例對(duì)照研究的證據(jù)一致表明，廣東類型咸魚與鼻咽癌發(fā)生的危險(xiǎn)性呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，也有一些合理的作用機(jī)制方面的證據(jù)支持這種食物很可能是鼻咽癌發(fā)病的原因。20世紀(jì)80年代，中美兩國合作在我國河南林縣進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照營養(yǎng)干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明，補(bǔ)充維生素E、β-胡蘿卜素和有機(jī)硒可降低當(dāng)?shù)鼐用窨偘┌Y、胃癌和食管癌的發(fā)病和死亡率，即便停止補(bǔ)充10年后，預(yù)防效果仍保持。這個(gè)大規(guī)模人群干預(yù)試驗(yàn)證明，在營養(yǎng)素不足人群通過補(bǔ)充某些營養(yǎng)制劑無疑可降低癌癥的發(fā)病和死亡。20世紀(jì)50年代北歐瑞典中年婦女常見的Plummer-Vinson綜合征，可能與缺鐵和其他營養(yǎng)素不足有關(guān)，曾被認(rèn)為是食管鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變，隨后由于居民營養(yǎng)狀況的改善而慢慢消失（Larsson，1975）。另有一些證據(jù)顯示，我國居民食用的豆類食品（包括豆制品）能夠預(yù)防胃癌和前列腺癌的發(fā)病，但仍沒有明確的證據(jù)表明大豆提取物、純大豆?jié)饪s物或其他大豆成分可顯著顯著影響人類癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。蔬菜、水果可提供大量具有潛在抗腫瘤作用的物質(zhì)，如維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和植物化學(xué)物等，而增加蔬菜、水果消費(fèi)已被證明可降低各種常見癌癥的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，增加飲食中蔬菜和水果的消費(fèi)應(yīng)作為癌癥的一級(jí)預(yù)防策略和措施的重要內(nèi)容之一。此外，我國的研究發(fā)現(xiàn)，許多食品和中草藥都包含抗癌植物化學(xué)物質(zhì)，由于其毒性相對(duì)較小，群眾也易于接受，這些化學(xué)物質(zhì)已成為癌癥化學(xué)預(yù)防最受歡迎、最有希望的研究熱點(diǎn)，其中包括萊菔硫烷、白藜蘆醇、番茄（西紅柿）紅素、大豆異黃酮和茶多酚等。
（四）職業(yè)暴露和環(huán)境污染
全世界的總癌癥負(fù)擔(dān)中，估計(jì)19%是由職業(yè)暴露和環(huán)境污染引起的，每年可導(dǎo)致130萬人死亡。因此，降低環(huán)境和職業(yè)致癌暴露是全球癌癥預(yù)防和控制策略的重要組成部分之一。我國學(xué)者Li等（2012）對(duì)我國2005年的環(huán)境和職業(yè)相關(guān)癌癥的人群歸因百分比進(jìn)行了估算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可歸因于職業(yè)致癌暴露的癌癥死亡和發(fā)病數(shù)分別為48 511人（男性34 975，女性13 536）和59 410人（男性42 724，女性16 686），最常見的是間皮瘤，其次是白血病、膀胱癌和肺癌。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO，2007）統(tǒng)計(jì)，每年死于職業(yè)有關(guān)的癌癥患者超過20萬，其中最常見的是肺癌、間皮瘤和膀胱癌。目前全世界有1.25億人在工作中接觸石棉，每年至少有9萬人死于與石棉有關(guān)的疾病，每10例肺癌死亡者，有1例與工作場(chǎng)所的暴露危險(xiǎn)緊密關(guān)聯(lián)；苯是工人廣泛使用的一種有機(jī)溶劑，接觸苯的工人非常多，中美合作進(jìn)行的研究證明，職業(yè)苯暴露與白血病和淋巴瘤發(fā)病之間存在顯著顯著關(guān)聯(lián)。最近30年以來，某些兒童癌癥如白血病，腦瘤發(fā)病率愈來愈多，監(jiān)測(cè)表明胎兒臍帶血中可測(cè)出300種以上的工業(yè)化學(xué)物，提示一些地區(qū)胎兒期就受到環(huán)境致癌物的影響。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）自1971年以來評(píng)價(jià)過900種化學(xué)物，認(rèn)定其致癌或可能致癌的有165種。我國衛(wèi)生部2008年通報(bào)職業(yè)性腫瘤39例，其中苯白血病17例，石棉肺癌、間皮瘤12例，焦?fàn)t工肺癌10例。2009年通報(bào)職業(yè)性腫瘤63例，其中苯白血病22例，石棉肺癌、間皮瘤11例，焦?fàn)t工肺癌19例，聯(lián)苯胺膀胱癌11例。根據(jù)中國2004—2005年第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告，城市惡性腫瘤死亡率150/10萬。其中與職業(yè)關(guān)系密切的肺癌、肝癌、白血病、膀胱癌四種癌死亡率是62/10萬，估計(jì)職業(yè)癌約占5%，每年職業(yè)癌死亡約4萬人，與WHO估算結(jié)果基本相符（中國人口約占世界人口1/5）。WHO指出，目前職業(yè)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的癌癥死亡大都發(fā)生在發(fā)達(dá)國家，這是20～30年前廣泛使用不同致癌物質(zhì)，如青石棉，2-萘胺和苯的結(jié)果，如果目前發(fā)達(dá)國家將一些致癌生產(chǎn)過程轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家的趨勢(shì)得不到遏制，同時(shí)這些國家不加管制地使用致癌物質(zhì)的趨勢(shì)繼續(xù)下去，今后幾十年勢(shì)必出現(xiàn)職業(yè)性癌癥的激增。1982—1983年我國曾在23個(gè)省市，460個(gè)工礦企業(yè)，應(yīng)用統(tǒng)一的調(diào)查統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)1971—1981年暴露于職業(yè)致癌物的工人，進(jìn)行過職業(yè)癌的回顧性流行病學(xué)調(diào)查。1986年，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所（苯課題組）與美國國立癌癥研究所合作，對(duì)苯與白血病及相關(guān)血液病進(jìn)行了廣泛和深入調(diào)查研究。回顧性調(diào)查年限涵蓋1971—1986年，苯隊(duì)列累計(jì)為75 000人，對(duì)照隊(duì)列為35 000人。除上述基本資料外，還詳細(xì)調(diào)查了各苯作業(yè)工廠，車間接觸苯的資料，苯濃度監(jiān)測(cè)資料，分析苯與白血病的劑量-反應(yīng)關(guān)系。調(diào)查結(jié)果表明，苯作業(yè)隊(duì)列白血病、惡性淋巴瘤和血液生成系統(tǒng)疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度RR =2.6，急性非淋巴系白血病及骨髓增生異常綜合征（MDS）的RR =4.1，特別是急性非淋巴細(xì)胞性白血病（ANLL）及ANLL/MDS的相對(duì)危險(xiǎn)性隨苯暴露平均濃度，累積濃度而顯著增高， P＜0.05。這個(gè)研究首次證明苯與白血病之間存在明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系。王治明等對(duì)溫石棉生產(chǎn)工人所做的為期27年（1972—1999年）的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，石棉接觸隊(duì)列共發(fā)生肺癌死亡22例（ SMR =652），對(duì)照隊(duì)列肺癌死亡3例（ SMR =89），接觸石棉的吸煙者患肺癌相對(duì)危險(xiǎn)度 RR =32，不吸煙者 RR =12，證明接觸石棉，尤其是吸煙者死于肺癌的危險(xiǎn)更高。我國氯乙烯（VCM）產(chǎn)量增長迅速，已成為世界聚氯乙烯生產(chǎn)大國，接觸氯乙烯工人發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性已受到人們的嚴(yán)重關(guān)切。仇玉蘭（2007）的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，氯乙烯（VCM）接觸工人淋巴細(xì)胞微核率顯著高于對(duì)照組，可影響DNA損傷/修復(fù)基因和細(xì)胞周期調(diào)控基因的表達(dá)。由于我國工業(yè)化和城市化的迅速發(fā)展，資源利用不當(dāng)，工業(yè)生產(chǎn)、燃料燃燒、交通運(yùn)輸?shù)冗^程中排放的污染物對(duì)大氣環(huán)境造成了嚴(yán)重影響。大量未經(jīng)凈化處理的工業(yè)廢棄物、生活污水和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)中的許多化學(xué)品、廢物注入江河湖泊，嚴(yán)重污染了水資源。其中一些還進(jìn)入土壤，不僅影響農(nóng)作物的生長發(fā)育，影響食品安全，還直接或間接地危害人群健康。在居住環(huán)境中，室內(nèi)裝飾裝修材料如涂料、油漆、黏合劑，家用化學(xué)品等在使用過程中都會(huì)釋放化學(xué)污染物甲醛、苯系物等，這些污染物盡管在室內(nèi)的濃度很低，但大多具有刺激性，有的還具有遺傳毒性，對(duì)人體健康造成了一定的危害。此外，煙草煙霧和烹調(diào)油煙中也含有大量有毒有害污染物，可以導(dǎo)致人群患肺癌危險(xiǎn)性增加。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球大約有30億人仍然在明火和開放式爐灶條件下使用固體燃料在家進(jìn)行烹飪和取暖。大約有27億人燃燒生物質(zhì)（木柴、動(dòng)物糞便、作物廢棄物），另有4億人使用煤炭。這種烹飪和取暖方法會(huì)造成高度室內(nèi)空氣污染，產(chǎn)生大量對(duì)健康有害的污染物，包括可滲透到肺部深處的煙塵微小顆粒。在通風(fēng)不良的住所，室內(nèi)煙塵會(huì)比可接受的微小顆粒水平高出100倍。由于婦女和年幼兒童在爐邊待的時(shí)間最長，他們所接觸的污染也特別嚴(yán)重。2004年的調(diào)查數(shù)據(jù)指出，每年估計(jì)有近200萬人因使用固體燃料引起的室內(nèi)空氣污染而過早死亡。在這些死者中，有44%死于肺炎，54%死于慢性阻塞性肺病（COPD），還有2%死于肺癌。在每年的肺癌死者中，大約有1.5%是接觸到室內(nèi)空氣污染致癌物所致，其中婦女罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比未接觸者高兩倍。此外，還有證據(jù)表明，室內(nèi)空氣污染與低出生體重、結(jié)核病、缺血性心臟病、鼻咽癌和喉癌發(fā)生也有關(guān)。目前已知污染大氣的致癌物質(zhì)有：某些芳香烴化合物和脂肪烴基化合物及其他氧化物和砷、鎳、鈹、鉻、石棉等；某些農(nóng)用殺蟲劑、除草劑以及一些放射性物質(zhì)等共約30多種。污染水源的致癌物質(zhì)有：各種工業(yè)和交通運(yùn)輸工具排放廢水中的致癌物質(zhì)，如鉻、鎘、鎳、砷、酚、焦油、石油及其產(chǎn)品以及有機(jī)氯農(nóng)藥，亞硝胺類化合物及放射性物質(zhì)等。污染土壤的致癌物質(zhì)有：無機(jī)物鎘、砷、某些農(nóng)藥、化肥以及核爆炸后散落物等。這些污染環(huán)境的致癌因素中，大氣中的致癌物質(zhì)主要通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，其與人類支氣管肺癌的關(guān)系比較明確；水、土污染致癌物質(zhì)一般通過土壤→農(nóng)作物→人體，或土壤→地表、地下水→人體等環(huán)節(jié)對(duì)人產(chǎn)生影響，其中以污染食物的致癌物質(zhì)最為重要。近年來，隨著城市居民環(huán)保意識(shí)不斷增強(qiáng)，城市環(huán)保執(zhí)法力度不斷加大，大量工業(yè)廠場(chǎng)往農(nóng)村轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致以城市為中心的環(huán)境污染正向農(nóng)村蔓延，嚴(yán)重破壞農(nóng)村生態(tài)環(huán)境。這些廠礦主要包括化工廠、印染廠、造紙廠、制藥廠、皮革廠、酒精廠、發(fā)電廠、石灰窯等，其中尤以化工廠造成的環(huán)境污染最為普遍和最為嚴(yán)重。
WHO為了幫助發(fā)展中國家預(yù)防癌癥，要求各國政府務(wù)必使工作場(chǎng)所符合衛(wèi)生安全標(biāo)準(zhǔn)，停止使用石棉和含苯的有機(jī)溶劑、禁止在工作場(chǎng)所吸煙、為露天工作者提供防護(hù)服等。在許多國家中，氡是繼吸煙之后引起肺癌的第二種最重要病因。氡引起肺癌的比率估計(jì)范圍為3%～14%。我國云南個(gè)舊錫礦礦工肺癌高發(fā)，已被證明與坑下作業(yè)接觸高水平放射性氡及其子體有關(guān)，中、美雙邊協(xié)作研究也證實(shí)，我國西北地區(qū)長期居住窯洞，接觸放射性氡也與居民肺癌發(fā)病有關(guān)。
三、堅(jiān)持在癌癥高發(fā)區(qū)建立示范基地，開展腫瘤的綜合防治研究
我國在20世紀(jì)70年代組織開展的“1973—1975年全國人口死因回顧性調(diào)查”，不但初步摸清了我國居民死因構(gòu)成情況，基本掌握了我國癌癥死亡負(fù)擔(dān)的分布規(guī)律，而且根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的癌癥高發(fā)人群，先后建立了我國一些常見癌癥的綜合防治研究示范基地，開展了腫瘤的綜合防治研究工作，至今已取得了舉世矚目的巨大成就。這些高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，包括食管癌（河南林縣、四川鹽亭、山西陽城、河北磁縣）、宮頸癌（江西靖安、陜西洛陽）、胃癌（山東臨朐、遼寧莊河、甘肅武威）、肝癌（江蘇啟東、廣西扶綏）、鼻咽癌（廣西梧州、蒼梧，廣東中山、四會(huì)）、大腸癌（浙江海寧、嘉善）和肺癌（云南宣威和個(gè)舊錫礦）等7大常見癌癥，合計(jì)19個(gè)國家級(jí)癌癥綜合防治研究示范基地。這些癌癥綜合防治研究示范基地，通常由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制訂相應(yīng)的防治研究計(jì)劃，組織三級(jí)防治網(wǎng)，逐步建立以人群為基礎(chǔ)的腫瘤發(fā)病和死亡登記報(bào)告制度，開展人群流行病學(xué)調(diào)查，病因?qū)W和預(yù)防研究，組織篩查和早診斷、早治療，加強(qiáng)和提高基層預(yù)防和臨床服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，培訓(xùn)基層癌癥防控人員，開展綜合防治研究工作。在周恩來總理的親切關(guān)懷和老一輩科學(xué)家的帶領(lǐng)下，歷經(jīng)幾代腫瘤防治工作者前赴后繼，無私獻(xiàn)身，勇于探索，終于使我國高發(fā)區(qū)常見癌癥的發(fā)病和死亡率逐步降低，取得了令國內(nèi)外公認(rèn)的重大進(jìn)展，初步走出了一條具有中國特色的癌癥防治研究道路，為人類最終戰(zhàn)勝癌癥，攻克世界醫(yī)學(xué)難關(guān)做出了我國應(yīng)有的貢獻(xiàn)。此外，這些高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)癌癥綜合防控示范基地，雖然側(cè)重點(diǎn)不同，組織形式各異，但大都與當(dāng)前國家科技攻關(guān)項(xiàng)目相結(jié)合，承擔(dān)許多國家重大疾病防治研究課題，并隨著國家改革開放國策的實(shí)施，與外國科研機(jī)構(gòu)廣泛開展癌癥的國際協(xié)作研究，使這些高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的癌癥防治實(shí)踐和科研工作，始終保持與國內(nèi)外癌癥研究機(jī)構(gòu)和組織的密切聯(lián)系，不但在探索符合我國國情的癌癥的綜合防控工作機(jī)制，提高防治隊(duì)伍的技術(shù)水平和服務(wù)能力方面做出了重要貢獻(xiàn)，而且在一些重大前沿科研領(lǐng)域，也取得了突出的成果，為開創(chuàng)中國特色的腫瘤預(yù)防和控制道路積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
（一）食管癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)綜合防治研究示范基地
20世紀(jì)60年代起，在食管癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)河南林縣這個(gè)最早建立的綜合防治研究示范基地，貫徹以人為本，預(yù)防為主，防、治、研相結(jié)合的戰(zhàn)略方針，組織實(shí)施以政府為主導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)專家群眾相結(jié)合、多學(xué)科大協(xié)作，攻“三關(guān)”、抓“三早”、降兩率的綜合對(duì)策和措施，取得了降低發(fā)病率和死亡率50%的顯著成效，為探索切合我國實(shí)際的腫瘤防控戰(zhàn)略與對(duì)策，提供了科學(xué)依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。林州食管癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)防治研究基地的創(chuàng)建，推動(dòng)了全國腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)防治研究示范基地的建設(shè)，加快了我國腫瘤科技事業(yè)的發(fā)展和人才成長，進(jìn)一步提高了腫瘤防治水平，挽救了大批癌癥患者的生命、保障了高發(fā)區(qū)人民群眾的健康，是20世紀(jì)我國腫瘤科技工作者的一大創(chuàng)舉。林州市食管癌的綜合防治工作，始終采取領(lǐng)導(dǎo)、專家、群眾相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)、實(shí)驗(yàn)室、臨床相結(jié)合，早診斷、早治療、預(yù)防相結(jié)合，開展了從腫瘤登記、病因探索、篩查和早診早治到綜合防治，走出了一條符合我國特色的腫瘤預(yù)防控制之路。其中最突出的成就有：①將河南林縣76個(gè)大隊(duì)居民30年食管癌死亡回顧調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，推廣到河南安陽地區(qū)和河南、河北、山西和北京三省一市居民死因回顧調(diào)查研究，為組織開展1973—1975年全國8.5億人口死因調(diào)查提供了經(jīng)驗(yàn)和可行方法，對(duì)快速掌握我國居民死因構(gòu)成和常見癌癥的人群分布規(guī)律做出了巨大貢獻(xiàn)；②組織開展我國食管癌多學(xué)科病因綜合考察，為探討我國食管癌的地理環(huán)境和生活方式病因，推動(dòng)我國其他地區(qū)常見癌癥如肝癌、宮頸癌等的病因綜合考察提供了經(jīng)驗(yàn)和指引了方向；③最先引進(jìn)外國研究課題和資金，與國外科研機(jī)構(gòu)和科學(xué)工作者合作，在林縣進(jìn)行癌癥的流行病學(xué)、病因?qū)W研究和大人群隨機(jī)雙盲和安慰劑對(duì)照預(yù)防干預(yù)試驗(yàn)，首次證明通過補(bǔ)充營養(yǎng)素可降低人類癌癥危險(xiǎn)和發(fā)病死亡率，為癌癥的化學(xué)預(yù)防展示廣闊前景；④深入探索和驗(yàn)證了食管癌的亞硝胺、霉菌毒素、感染和遺傳病因假說，用可信證據(jù)表明，吸煙和飲酒不是我國食管癌高發(fā)區(qū)的主要危險(xiǎn)因素；⑤通過50多年的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)作，采取三級(jí)防、控策略和措施，不斷加強(qiáng)癌癥防治基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，使全縣居民常見癌癥的負(fù)擔(dān)明顯降低。所有這些重大的成就，都是在食管癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)取得的，充分反映了我國創(chuàng)建高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)癌癥綜合防控示范區(qū)的強(qiáng)大生命力，對(duì)今后慢性非傳染病的預(yù)防和控制也提供了示范和帶動(dòng)作用。
（二）肝癌的早診早治、病因探索和綜合預(yù)防
40多年來，江蘇啟東肝癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)使用甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)，對(duì)居民進(jìn)行200多萬人次的篩檢，發(fā)現(xiàn)了大量肝癌患者，其中早期肝癌占35.5%，經(jīng)過積極的治療，顯著提高了肝細(xì)胞癌的相對(duì)生存率，改善了患者及其家庭的生活質(zhì)量，取得了令人鼓舞的進(jìn)展，受到國際腫瘤界普遍關(guān)注和充分肯定。此外，啟東肝癌防治研究示范基地還開展了肝癌篩檢方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為肝癌早診斷早治療和降低肝癌死亡率提供了適宜和可行途徑。啟東開展的流行病學(xué)和病因?qū)W研究，為探索和驗(yàn)證肝癌的乙型肝炎，黃曲霉毒素和飲水病因假說做出了巨大貢獻(xiàn)。針對(duì)肝癌可疑病因，使用預(yù)防疫苗接種，抗病毒藥化學(xué)預(yù)防，管糧防霉、改良飲水和適量補(bǔ)硒等綜合性預(yù)防和控制措施，顯著遏制了肝癌發(fā)病和死亡率持續(xù)上升的趨勢(shì)，取得了35歲以下年輕人肝癌發(fā)病和死亡率明顯下降的初步效果。與此同時(shí)，啟東高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)還與外國研究機(jī)構(gòu)合作，共同開展了肝癌化學(xué)預(yù)防的廣泛探討，在人群中進(jìn)行了適量補(bǔ)硒，口服吡塞硫酮，葉氯酸和西蘭花苗化學(xué)預(yù)防效果的初步試驗(yàn)。更為突出的是，啟東高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)收治肝癌病人超過20 000例，施行肝癌手術(shù)超過3 000例，小肝癌（瘤體直徑≤3cm，瘤結(jié)節(jié)不超過2個(gè)）手術(shù)切除率為96.2%，手術(shù)死亡率為2%，術(shù)后5年、10年生存率分別為48.7%和28.0%，達(dá)到了國內(nèi)外先進(jìn)水平，取得了舉世矚目的成就。目前，啟東治后生存10年以上的肝癌患者140多例，20年以上23例，最長的已生存28年之久，成為國內(nèi)外原發(fā)性肝細(xì)胞癌治療效果最成功的地區(qū)。
（三）鼻咽癌的早診早治和病因?qū)W研究
1978年以來，我國著名病毒學(xué)家曾毅教授，在廣西梧州市和蒼梧縣鼻咽癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，開展了鼻咽癌的長期研究，使用EB病毒抗體血清學(xué)方法進(jìn)行鼻咽癌的人群篩查，發(fā)現(xiàn)VCA-IgA抗體陽性者12 629人（3.1%），鼻咽癌患者174例，早期癌151例，占86.8%，早診率由不足20%提高到80%以上，治療后的5年生存率達(dá)到85%以上，取得了明顯的效果。通過血清學(xué)研究及大數(shù)量人群的長期隨訪，除了明確EB病毒與鼻咽癌發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系外，還進(jìn)一步探討和驗(yàn)證了眾多環(huán)境因素對(duì)鼻咽癌的促進(jìn)作用，證明了EB病毒不僅可感染淋巴細(xì)胞，還能感染鼻咽上皮細(xì)胞，遺傳易感性與鼻咽癌的發(fā)生及預(yù)后存在一定關(guān)系。此外，還研制成功了可用于鼻咽癌的一級(jí)預(yù)防的EB病毒LMP2疫苗和LMP1疫苗，并通過免疫動(dòng)物小鼠和猴實(shí)驗(yàn)，證明可產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，為進(jìn)一步開展免疫預(yù)防和治療，降低鼻咽癌的發(fā)病，控制轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)展示了可喜前景。
（四）宮頸癌的二級(jí)預(yù)防
江西靖安縣是我國婦女宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，年平均死亡率高達(dá)31.3/10萬。1980年，江西省婦幼保健院楊學(xué)志教授率先在靖安縣建立宮頸癌綜合防控示范區(qū)，開展現(xiàn)場(chǎng)、臨床、實(shí)驗(yàn)室三結(jié)合防治研究工作，承擔(dān)國家“六五”和“七五”科技攻關(guān)任務(wù)，連續(xù)數(shù)十年反復(fù)進(jìn)行了6輪子宮頸癌篩查及早診斷早治療，使該病的死亡率由44.7/10萬下降至6.9/10萬，下降了84.6%。靖安縣的實(shí)踐證明，在我國這樣的發(fā)展中國家，使用現(xiàn)場(chǎng)開發(fā)的“四聯(lián)早期診斷法”，開展健康人群的篩查和早診斷，對(duì)發(fā)現(xiàn)的癌前病變和早期患者，采用激光、電凝、手術(shù)錐切和藥物治療等適宜和可行干預(yù)措施，完全能夠降低宮頸癌的死亡率，為其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)子宮頸癌的預(yù)防和控制做出示范。
（五）通過“改灶”控制室內(nèi)燃煤空氣污染降低肺癌發(fā)病和死亡率
1973—1975年全國腫瘤死亡情況調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，云南宣威縣婦女肺癌死亡率高居全國首位，是同期美國女性肺癌死亡率的4倍多。為了探討宣威縣婦女肺癌高發(fā)的原因，以便采取有效策略和干預(yù)措施，降低肺癌的危害和負(fù)擔(dān)，原中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫和腫瘤防治部門合作，在宣威縣進(jìn)行了大量流行病學(xué)調(diào)查和病因?qū)W研究，證明室內(nèi)燃煤空氣污染是主要決定因素，“改爐改灶”和加裝煙囪排煙，是經(jīng)濟(jì)可行的控制干預(yù)措施。大量試驗(yàn)和研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改爐改灶組與未改爐改灶組比較，居民室內(nèi)空氣質(zhì)量明顯改善，致癌物質(zhì)濃度顯著降低，可使室內(nèi)燃煤污染致癌物質(zhì)引起的致突變作用下降96.7%～97.7%。改爐改灶10年，可使居民肺癌死亡率降低2.9～3.6倍，改爐改灶10年以上可使居民肺癌死亡率降低9.7～11.4倍，取得了極為明顯的肺癌預(yù)防和控制效果。宣威肺癌綜合防治示范基地的成功經(jīng)驗(yàn)，已被世界衛(wèi)生組織充分肯定，目前正在全球加以推廣。
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我國在癌癥高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)建立綜合防治研究示范基地，進(jìn)行常見癌癥的綜合防治研究所取得的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)表明，選擇癌癥危害和負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，建立綜合防控示范區(qū)，依靠當(dāng)?shù)卣腿罕妼?duì)控制癌癥的迫切愿望和積極性，充分利用癌癥高危人群提供的研究條件和資源，組織開展癌癥的綜合防治研究工作，推動(dòng)當(dāng)?shù)匕┌Y綜合防治的開展，不僅有利于降低癌癥的發(fā)病與死亡負(fù)擔(dān)，而且還能為國家重大科技攻關(guān)課題提供研究基地，有助于開展國際癌癥協(xié)作研究，探索中國特色腫瘤的防控道路，為實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興之夢(mèng)做出更大的貢獻(xiàn)。
（趙平 黎鈞耀）