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第四節 舉國體制 綜合協調

第四節 舉國體制 綜合協調

WHO在2011年9月在紐約召開聯合國首腦會議,以喚醒各國領導人,用舉國體制應對挑戰。WHO總干事陳馮富珍在會上提出:發展性疾病不再僅僅是醫學或者公共衛生問題,這是一個發展問題和政治問題,衛生部門獨自行動無法切斷它的源頭,超出了衛生部門直接控制的范圍。這句話正是健康的社會決定論的精髓,它是“把健康置于社會發展議程的核心”思想的延續。“喚醒”指有些國家領導人仍未察覺到發展性疾病占總發病的80%,總死亡的80%,和社會經濟負擔的80%。中國發展性疾病的增速超過GDP的增長。如防治不力,將吞噬經濟發展的成果,絕非危言聳聽,這是發展性、政治性問題的最好解釋。慢病防治不單純是技術問題,它的發生、發展受社會經濟因素所決定,與貧困、教育、能源、體育、環境、交通、城市規劃、資本流動、食品營銷、貿易政策、傳媒倡導等宏觀社會經濟因素有關,政府需要組織這些部門采取協調一致的整體參與行動。有人認為慢病防控是個人行為,事實上,個人行為都受多種社會因素的影響,因為人是“社會人”,如個體有否參加體育活動與天氣、地形、交通、城市化、土地利用方式、收入分配、社會公平等社會環境(上游)有關,又與個人的性別、年齡、價值觀、喜好、認知、生活方式、家人、朋友、角色榜樣等因素有關。可見,政府和社會主導的環境支持的重要性。例如許多發達國家制定控煙法,提高煙酒稅率,歐盟開征脂肪稅,荷蘭擴建自行車道(綠道),德國對兒童電視節目時段限制食品廣告,墨西哥禁止校園出售垃圾食品,日本規定6個月減肥無效的職工需自動離職,并對企業處以罰款,美國要求1公里范圍要設立超市出售綠色食品、新鮮蔬菜和水果以對抗人們被高脂高鹽的“快餐”店包圍,英美等國家號召全民動起來“Let's move”,歐盟還提出不坐電梯爬樓梯,經循證研究,這些行動均能使得人們體能上升。目前中國80.9%的家庭人均食鹽量超過5克,83.4%家庭人均食油量超過25克,52.8%的人蔬菜水果攝入不超過400克,11.9%的18歲以上居民經常鍛煉,17.4%人過量飲酒,47%男性每日吸煙。45~64歲死于慢病者占21%,其中55%為勞動人口,超重者超過3億人,肥胖者超過1億人,兒童肥胖率20%,高血壓患者2.36億人,糖尿病患者超過9000萬人,高膽固醇血癥患者超過3000萬人。慢病占人群死因構成的85%,占疾病負擔的60%。精神病患病率15%,其中抑郁癥3000萬人,老年癡呆500萬人,腦卒中死亡率為日、美、法的4~6倍。心血管的死亡率為日、法、德的2~3倍,慢阻肺死亡率為日本的30倍。腫瘤已成為中國城鄉死因首位。關注民生首先要關注健康、關注防治癌癥和高血壓等。有些國家領導過多關注經濟發展(GDP),忽視疾病的經濟和社會價值,甚至認為煙稅是收入的來源,較少關注疾病對經濟和社會發展的影響。IARC早就指出,癌癥對經濟和社會的影響價值巨大。研究顯示,肺癌造成的經濟損失遠遠大于煙稅的收入,何況吸煙引起其他慢性疾病造成的損失更大。
德國專家文茲梅爾所的著《世界醫學五千年史》,介紹了在醫學現代化過程中,很多技術和藥物異軍突起,但也包括癌癥和其他慢性非傳染病的增加。他在結論中指出:“醫學科學面臨的最迫切任務是:‘平衡一下這個技術時代不斷增長的、被譴責的、日益反常的現代人的生活方式’”,還說:“它們確確實實是由于我們的‘超文明’(super civilization)所造成并發展起來的。”
美國第一位死因是癌癥(死亡率178.4/10萬)和冠心病(126.0/10萬),癌癥也是中國首位死因。2011年美國政府委托預防醫學專家R. M. Benjamin等制定“更加健康和幸福的國家預防策略。”包括無煙生活、防吸毒和濫用酒精、健康飲食、生殖和性衛生、積極的戶外活動、精神和感情良好、健康和安全的社區環境、臨床和社區預防、無傷害和暴力、人民體質更強壯、縮小健康差距11項。同年6月,又提出“我的餐盤(my plate)”以代替沿用20多年的膳食金字塔,更加通俗、易懂、易行。我國醫改要求實現城鄉醫保全覆蓋,建立大病保障制度都體現了健康的社會決定性。2011年6月美國提出11項工作計劃(2020年美國)指出:預防是低價的服務,是增產的服務。美國白人和黑人的肥胖率分別是25.6%和38.1%。WHO估計全球有10億人超重,3億人肥胖。美國專家號召人們少坐汽車多走路,坐公交車上學上班,在抵達目的地前后一個站上下車,以便多些走路時間。有33%的美國家庭每天看電視,體力活動只占每天18%的時間。其實中國參加體育活動者只有10.3%,北方城市兒童肥胖率20%以上。
人類不應被“超文明”現狀而迷惑了回歸自然的方向,2011年6月,美國頒布新的膳食指南代替沿用20多年的膳食金字塔,稱我的餐盤(my plate)。簡明易懂。盤內50%為水果蔬菜,50%為谷物和蛋白質,外加奶制品,認為這是一種文化、生活方式和價值觀。這種舉國行動將成為應對慢性非傳染病,包括癌癥的里程碑。中國人特別是城市人,可參照去做。
減壓放松:壓力源(stressor)是致癌源之一。哈佛大學對畢業生研究30年,發現易怒者死亡機會為少怒者單位1.5倍;嚴重抑郁者死亡機會為不抑郁者的5倍。心理學家奧本格認為:物質文化變遷快于適應文化,社會焦慮情緒消極以致抑郁自毀等文化創傷稱“文化墜距”。理性文化(自然科學)越發達,精神文化(社會、人文科學)相對落后,人們缺乏精神支柱。競爭激烈、社會壓力大、家庭紐帶松弛、人際關系淡薄,使人精神飄渺。中國常見精神病患病率占總患病率的50%,我國精神醫學服務機構和人才奇缺,80%臨床醫生不會診斷精神疾病。壓力可降低人的免疫力,甚至可使基因重組和凋亡(見上節)。國人愁房子、孩子和票子,甚至愁面子、位子(“五子登科”)!首都醫科大學肺癌中心主任支修益認為,愛生悶氣,遇事想不開,性格內向的人是肺癌青睞的對象,此性格稱“癌癥性格”。面對社會壓力,美國心理衛生協會主席Seligman提倡積極心理學,主張發掘人們的自尊和潛力,應對各種壓力。目前,不少城市組織癌癥病人俱樂部,用積極心態康復,不但延長了存活期,有人甚至癌癥痊愈。故癌癥防治要做到“兩條腿走路”(身心),學會用積極心理去預防、治療和康復,減少精神障礙。據Derogatis研究,乳癌轉移病人中能外泄情感及心理創傷者,比壓抑、克己者存活期更長。Miller研究1400對夫妻,配偶一方死于癌癥或絕癥,另一方也易死于癌癥,離婚者比在婚者死亡率高一倍。可見,癌癥是一種嚴重的心身病,其發生、發展明顯受到應對方式(coping style)的影響。婚姻、家庭、工作和生活環境出現生活事件以及癌癥本身也是嚴重生活事件,都是壓力源。積極應對要在生活中培養起來,是一種對挫折達到預期結果作出積極反應的能力,又稱“逆商”(AQ)。如參加比賽,應付考試,對待病傷都要用積極心理來應對。中國人應加強精神衛生網絡建設和教育,培養更多醫護人員和社會工作者,加強社區支持活動,以應對現代化社會復雜的壓力源的挑戰。
WHO健康社會因素決定委員會主張以社區為基礎,建立公民社會,它包括三個戰略:尊重當地特定情況;授權社會組織按健康公平、公正因素的干預能力;賦予權力(empowerment),達到善治(governance)的目的。我國目前社區衛生服務主要強調縱向(由上而下),缺少橫向結合實際做出決策。社區領導更多是等、靠、要(人和錢),唯上是從,更少聽取公眾意見,開拓服務項目,上級缺少授權。須組織居民(用戶)委員會聽取用戶各種合理建議,如深入家庭干預不健康行為,需要曉之以理,動之以情,定期評選健康家庭、單位、學校、樓宇等,醫療衛生人員需按親近用戶(close to client)原則開展社區服務,使公眾在健康、尊嚴、和諧的環境下工作和生活。
過去,醫藥衛生部門內部主要重視技術、藥物等硬科學措施,往往收效甚微,將來必須用戰略性、軟科學措施才能取勝。工業革命前,腫瘤少見,后來腫瘤增加,原因一是人口老齡化,二是生活方式變化。人類開發自然的能力空前增大,新原料、新產品、新食品、新用品和工藝日新月異,煙草使用只是近200~300年。很多致癌物數量和作用增加。三是環境變化,工業化、氣候變化、增加大氣、水和土壤的污染不少,環境性、職業性和醫源性癌時有發生。需按立體思維、網絡化方式去組織防癌力量。
當前的戰略措施主要有5個:
1)開發領導層,把健康作為發展的要務,落實民生經濟。
2)建設文化強國,提高全民“健商”文化和健康素養是百年大計。
3)加快立法如初級衛生保健法、營養改善法和控煙法。
4)落實城鄉社會保障,把防癌戰略前移到社區,與環保、社保、醫療衛生等結合,成為防癌的堅強堡壘。
5)在傳染病報告網的基礎上,健全腫瘤發病、死亡報告制度。
在上述5個戰略基礎上,引進新的管理理念。現代社會被稱為“M型”社會。即多因素、多層次、多指標等。防治癌癥是復雜的社會系統工程,“衛生部門獨立行動無法切斷它的源頭”(WHO)。從生物、心理、社會諸多方面要在知識和行動上采取綜合措施。加拿大國家腫瘤研究所提出下列腫瘤研究的動力模型;以知識綜合為核心,多部門、多學科(如環境、經濟、生物工程、健康傳播學、醫學地理學、健康行為學等)參與。分析發展基礎、干預和檢測,三個領域的協作。把研究結果應用于行動。
面對人口老齡化,需要轉變傳統的投資觀念,引導人們投資健康,國人消費性投資雖有所增加,但健康投資占消費性投資的比例平均只占7%,而且多用于醫療藥品上,看病愿花錢,防病很吝嗇。目前,全國都在經濟轉型,應加大第三產業的比重(健康產業屬于第三產業)。有些發達國家健康投資占第三產業比例最大。美國有上萬種健康服務產業,如素食店、藥膳食店、保健旅游、健身房等。為指導人們改變生活方式,民以食為天,食以安為先,研發食品中有害物質的快速檢測法,使人們在市場購買到放心食品。
從工廠礦山等企業排出的“三廢”,污染江河湖泊,其中不乏鎘、鎳、鉻、苯、砷、乙烯、石棉等可能致癌。職業性和醫源性癌的誘發因素日新月異,給檢測帶來困難,需加強綜合研究,快速、準確的測出和警示。嚴格執行職業病防治法。更應關注入住新居的室內外環境。如油漆中含苯(致白血病),居室選址預測地基的氡氣(花崗巖產生的氡可致肺癌)和防潮防濕。綠色低碳經濟要求加強防護大氣污染,可推廣無車日,走綠道。稅務部門可考慮增加煙酒稅,用增稅收入所得加大控煙投入。傳媒報刊不登未經科學證明的廣告(國外禁止刊登醫藥廣告)。傳媒更多推薦防病防癌,好人好事,提高全民健康素養和“健商”文化,上述任務任重而道遠!

(梁浩材)

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