（第一節(jié)）骨折的臨床表現(xiàn)

―、外傷史

除病理性骨折外，一般均有明確的外傷史，應(yīng)詳細(xì)了解患者年齡，所從事的職業(yè)及受傷的時(shí)間，致傷機(jī)制，外力的大小、作用方向及持續(xù)時(shí)間，受傷時(shí)周圍的環(huán)境尤其是污染情況，有無畸形發(fā)生，以及傷后處理情況等。在諸外傷中，以間接暴力（多引起閉合性骨折）及直接性暴力（多為開放性骨折）為多見。在運(yùn)動(dòng)損傷中，肌肉拉力所致的骨折則明顯高于其他類型。而在與軍事或強(qiáng)度訓(xùn)練的集訓(xùn)等專門人群中，則以慢性應(yīng)力性損傷為多發(fā)。以上特點(diǎn)在患者來診時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解。

二、主訴與癥狀

（一）疼痛

為骨折患者的首發(fā)癥狀，且較劇烈，尤其在移動(dòng)骨折局部時(shí)疼痛更甚。主要由于受傷局部，尤其是骨折處的骨膜感覺神經(jīng)遭受刺激所致。

（二）異常活動(dòng)

四肢長管骨完全骨折時(shí)，患者可突然發(fā)現(xiàn)肢體有異常活動(dòng)出現(xiàn)，并伴有難以忍受的劇痛。但在不完全性骨折或周圍肌肉處于持續(xù)痙攣狀態(tài)的患者，肢體異常活動(dòng)可不出現(xiàn)或不明顯。

（三）功能障礙

由于骨骼連續(xù)性中斷，任何波及骨折局部的活動(dòng)均可引起劇痛，以致呈現(xiàn)明顯的功能障礙。上肢骨折者表現(xiàn)為持物困難，下肢骨折者則無法站立，更不能行走；脊柱骨折除表現(xiàn)為脊柱活動(dòng)障礙外，若有脊髓損傷，尚可表現(xiàn)為損傷平面以下的神經(jīng)功能缺失。但對某些不完全性骨折、嵌入性骨折或感覺遲鈍的高齡患者，功能障礙可不明顯，仍可勉強(qiáng)步行、騎車等，此在臨床檢查時(shí)應(yīng)注意，切勿漏診。

三、體征

視骨折的部位、類型、數(shù)量及傷后時(shí)間等不同，其體征差別較大，在檢查時(shí)應(yīng)區(qū)別對待。

（一）全身癥狀

包括以下五點(diǎn)。

1.休克是否出現(xiàn)及嚴(yán)重程度視傷情而定，嚴(yán)重、多發(fā)性骨折或伴有內(nèi)臟等損傷者容易出現(xiàn)。依據(jù)損傷程度、持續(xù)時(shí)間及其他因素不同，休克的程度差別亦較大。

2.體溫升高骨折后全身反應(yīng)表現(xiàn)的一種，骨折斷端之血腫吸收而出現(xiàn)反應(yīng)性全身體溫升高，其程度及持續(xù)時(shí)間與血腫之容量成正比。一般于傷后24h出現(xiàn)。

3.白細(xì)胞增多多于傷后2-3d出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)略有增高。此外，紅細(xì)胞沉降率亦稍許增快。

4.伴發(fā)傷凡致傷機(jī)制復(fù)雜或身體多處負(fù)傷者，易伴發(fā)其他損傷。也可由骨折端再損傷其他組織，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，在檢查時(shí)應(yīng)力求全面，以防漏診。

5.并發(fā)癥主要指骨折所引起的并發(fā)癥。除早期休克及脂肪栓塞綜合征外，中、后期易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等，均需注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)。

（二）局部癥狀

根據(jù)骨折的部位，受損局部解剖狀態(tài)及骨骼本身的特點(diǎn)等差異，其所表現(xiàn)的癥狀亦輕重不一，差別較大。

1.腫脹骨折斷端出血，軟組織損傷及局部外傷性反應(yīng)等所致。四肢骨折腫脹出現(xiàn)較早，部位深在的椎體骨折等則難以顯露。

2.淤斑、血腫及水皰除不完全性骨折外，一般四肢骨折均可見明顯的水腫。當(dāng)積血滲至皮下，則出現(xiàn)淤斑，其大小和面積與局部出血量成正比，并與肢體的部位有關(guān)。由于局部腫脹組織液滲透出，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度后可形成水皰，以肘、踝及腕部等為多見。

3.畸形骨折的畸形主要包括以下幾種：

（1）成角畸形。指骨折遠(yuǎn)端偏離原來縱軸者。

(2)短縮畸形。指骨折在縱軸方向縮短者。

(3)旋轉(zhuǎn)畸形。指骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)移位者，并分別稱為內(nèi)旋畸形或外旋畸形。

(4)內(nèi)、外翻崎形。指關(guān)節(jié)部骨折端向內(nèi)或向外成角變位者。

除上述常見之畸形外，不同部位尚可出現(xiàn)諸如餐叉樣畸形（橈骨遠(yuǎn)端骨折），駝背畸形（胸腰椎骨折）等。畸形的程度除了與損傷程度及暴力方向等有關(guān)外，還與骨折端的重力作用及附近肌肉的收縮方向等關(guān)系密切。

4.壓痛為各種骨折所共有的基本癥狀。四肢骨干骨折時(shí)，其壓痛部位呈環(huán)狀，此征可與軟組織損傷進(jìn)行鑒別。

5.傳導(dǎo)叩痛當(dāng)輕輕叩擊骨折遠(yuǎn)端，如下肢叩擊足跟，上肢叩手掌或鷹嘴，脊柱則叩擊頭頂?shù)龋颊咧髟V受損處疼痛劇烈，多系骨折。此項(xiàng)檢查對部位深在或不完全性骨折的判定甚為重要，也是與軟組織損傷進(jìn)行臨床鑒別診斷的主要依據(jù)之一。

6.異常活動(dòng)四肢上、下兩個(gè)關(guān)節(jié)之間的骨干處出現(xiàn)活動(dòng)者謂之異常活動(dòng)，此征可作為骨折診斷之依據(jù)。一般僅在搬動(dòng)患者時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)，不宜專門檢查，以防增加患者痛苦。甚至?xí)鹦菘恕?/p>

7.骨摩擦音即骨折兩斷端相抵，發(fā)生摩擦?xí)r所發(fā)出吱吱聲。亦可作為確定骨折診斷的依據(jù)。骨摩擦音可在搬運(yùn)患者過程中偶爾發(fā)現(xiàn)，應(yīng)切忌專門檢查獲取。

骨傳導(dǎo)音即將聽診器置于胸骨柄或恥骨聯(lián)合處后，分別叩擊雙側(cè)上肢或下肢的骨突部，對比測聽雙側(cè)骨傳導(dǎo)音的高低。傳導(dǎo)音低或消失的一側(cè)者疑有骨折。因檢查不便，故已很少使用。

（第二節(jié)）骨折并發(fā)癥

一、筋膜室綜合征

肌群由筋膜鞘包繞，將肌肉封閉在有限的空間一筋膜室內(nèi)。當(dāng)筋膜室內(nèi)肌肉受損而發(fā)生腫脹時(shí)，由于筋膜鞘致密使可擴(kuò)張的空間很有限，最終影響血運(yùn)，導(dǎo)致肌肉發(fā)生不可逆損傷。早期就應(yīng)該考慮到筋膜室綜合征的可能性，以避免發(fā)生肌肉攣縮畸形（也稱作.lkmairn缺血性攣縮），導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)組織壞死。

最常發(fā)生筋膜室綜合征的部位是前臂和小腿。其他部位，如手、肩、背、臀、大腿、腹部和足都可發(fā)生筋膜室綜合征。

大約3/4的筋膜室綜合征發(fā)生在骨折患者，脛骨骨折、肱骨干骨折、前臂骨折以及兒童髁上骨折較為常見。引發(fā)急性筋膜室綜合征的其他原因包括擠壓傷、敷料或石膏過緊、癲癇發(fā)作、靜脈滲液、蛇咬傷、感染、制動(dòng)時(shí)間過久、燒傷、急性動(dòng)脈閉塞或損傷和肌肉過度使用等。靜脈止血帶由于意外未松開的時(shí)間超過90min也可導(dǎo)致筋膜室綜合征。有凝血病的患者（例如使用華法林，血友病）發(fā)生筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高，輕微損傷即可發(fā)生筋膜室綜合征。

(一)臨床特征

筋膜室綜合征主要靠臨床來診斷。患者常有與損傷不相符的疼痛，有感覺癥狀和肌力減弱。疼痛是最早期和最為一致的體征。通常疼痛呈持續(xù)性，且制動(dòng)不能緩解。急診室醫(yī)生在出現(xiàn)其他體征和癥狀前，通過早期特征發(fā)現(xiàn)本病是非常關(guān)鍵的，可避免永久性損傷的發(fā)生。

肌肉被動(dòng)牽拉時(shí)疼痛加重是筋膜室綜合征最為可靠的體征。感覺減退是筋膜室綜合征第二個(gè)最為敏感的查體發(fā)現(xiàn)。檢查受累筋膜室內(nèi)走行神經(jīng)的感覺支配情況會(huì)發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)辨別感和淺觸覺減退。這些檢查都比針刺痛覺檢查更敏感。觸壓會(huì)發(fā)現(xiàn)有壓痛和局部張力增高。肌肉明顯缺血的患者，其遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈可能完全正常，因此不能根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)就排除筋膜室綜合征。

總而言之，不相稱的疼痛是最早期的癥狀，而受累肌肉被動(dòng)牽拉痛是骨筋膜室綜合征最敏感的體征。穿過筋膜室的神經(jīng)感覺異常或減退也是筋膜室綜合征加重的重要體征。一旦考慮有發(fā)生筋膜室綜合征的可能，需立即請骨科醫(yī)生會(huì)診。

(二）筋膜室壓力測定

是否需要行筋膜切開須綜合考慮前面所列的臨床發(fā)現(xiàn)和筋膜室壓力測定情況。一旦懷疑發(fā)生筋膜室綜合征，必須在醫(yī)院反復(fù)檢查和測定筋膜室壓力。筋膜室壓力測定可用史賽克STIC商品設(shè)備來完成。

如果沒有這種設(shè)備，可使用大多數(shù)急診室常見的設(shè)備來測定，如灌注法。需要的器材有（①壓力計(jì)。②20ml注射器。③三通。④18G針頭。⑤普通生理鹽水。根靜脈延長管。

將注射器以及1根延長管分別連接到三通上，將注射器活塞拉至bml處，一根延長管接到血壓計(jì)上，另一根延長管連接到18G針頭上。經(jīng)針頭抽吸普通生理鹽水充滿半根延長管，關(guān)閉三通防止生理鹽水流出。然后將針頭消毒后插入需要測量壓力的筋膜室中的肌肉里。此時(shí)旋轉(zhuǎn)三通至注射器同時(shí)與2根延長管開放，緩慢推注射器活塞，壓力計(jì)讀數(shù)開始上升，當(dāng)延長管內(nèi)的液面開始移動(dòng)，從壓力計(jì)上所讀出的壓力就是筋膜室內(nèi)的壓力。

有幾種情況可能會(huì)導(dǎo)致讀數(shù)錯(cuò)誤。用這種裝置要想準(zhǔn)確讀數(shù)，須使水柱上端與針尖置于同一平面。如果生理鹽水開始注入肌肉后才開始讀數(shù)就會(huì)誤讀壓力增高。

正常的筋膜室壓力低于10mmHg1mmHg=133.3Pa。當(dāng)壓力高于20mmHg時(shí)筋膜室內(nèi)的毛細(xì)血管血流就會(huì)受影響。當(dāng)壓力高于30mmH？時(shí)會(huì)發(fā)生肌肉和神經(jīng)纖維缺血性壞死，因此，大多數(shù)學(xué)者建議當(dāng)筋膜室壓力高于30mmHg時(shí)行筋膜切開術(shù)。

試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，患者舒張壓高時(shí)其灌注壓也升高，因而發(fā)生缺血性壞死的可能性減少。由此，有些學(xué)者建議當(dāng)筋膜室壓力低于舒張壓且超過20mmH？時(shí)行筋膜切開術(shù)。

需要對所有有問題的筋膜室壓力進(jìn)行測定。對同一個(gè)筋膜室進(jìn)行多次測量也是有必要的，因?yàn)橛凶C據(jù)提示同一筋膜室不同部位的壓力并不相同。距離超過5cm就可導(dǎo)致壓力測定結(jié)果明顯不同，這就提示我們做決定時(shí)要謹(jǐn)慎。應(yīng)當(dāng)使用測量最高值。

（三）治療

筋膜室綜合征的治療需要立即行筋膜切開術(shù)。延遲手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肌肉神經(jīng)不可逆性損害。總而言之，肌肉可耐受4h的完全缺血。8h后損害為不可逆性。同樣，外周神經(jīng)可耐受完全缺血4h，且僅有神經(jīng)控制損傷，但是超過8h會(huì)發(fā)生軸突斷傷，損傷為不可逆性。

除了要安排行筋膜切開術(shù)，急診醫(yī)生須去除過緊的敷料，若是肘和前臂受累，需屈曲關(guān)節(jié)緩解壓力。對于部分復(fù)位的髁上骨折，建議行骨牽引。如果30min內(nèi)無緩解即為手術(shù)適應(yīng)證。由于治療的目的是在發(fā)生不可修復(fù)的損傷前恢復(fù)血液循環(huán)，因此，不可一味等待。橫紋肌溶解會(huì)使骨筋膜室綜合征病情復(fù)雜化，充分輸液以保證尿量十分重要。

二、Volkmann缺血攣縮

Volkmann缺血攣縮是RichardvanVolkmann于1881年首先描述的，是筋膜室綜合征未經(jīng)治療從而繼發(fā)肌肉神經(jīng)缺血損傷的終末期結(jié)果。估計(jì)1）-10）的筋膜室綜合征發(fā)生此并發(fā)癥。

嚴(yán)重缺血損傷有3種可能結(jié)果。如果側(cè)支循環(huán)良好則可能完全恢復(fù)。如無側(cè)支循環(huán)最終結(jié)果則為肢體壞死導(dǎo)致壞疽。壞疽使所有組織受累，尤其是最遠(yuǎn)端（手指和足趾），壞疽有典型的分界線，分界線的水平取決于動(dòng)脈損傷的部位。

此外，可出現(xiàn)介于兩種結(jié)果之間的情況，即缺血性肌肉攣縮。攣縮是肢體遠(yuǎn)端節(jié)段的肌肉神經(jīng)選擇性缺血的結(jié)果（肘下前臂或膝下小腿）。大多數(shù)遠(yuǎn)端組織，例如手和足，不發(fā)生缺血，但是由于近端神經(jīng)損傷使其對損傷失去感知力。

上肢，尤其是前臂深層屈肌筋膜，由于筋膜鞘緊密，發(fā)生缺血攣縮的可能性大。其他受累的筋膜室包括小腿的脛前筋膜室、腓骨筋膜室和后方深層筋膜室。肌肉壞死后最終由纖維組織來替代，從而導(dǎo)致肌肉攣縮。上肢的最終結(jié)果是肢體畸形、喪失功能和感覺。在嚴(yán)重的病例中，掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，形似爪形手。肘和腕呈屈曲固定攣縮。畸形會(huì)在筋膜室綜合征后數(shù)周到數(shù)個(gè)月后發(fā)生。

三、骨髓炎

骨髓炎是由化膿菌導(dǎo)致的骨組織化膿過程。最常發(fā)生于20歲以下和50歲以上的患者。骨感染可以是繼發(fā)于細(xì)菌經(jīng)以下途徑傳播：①經(jīng)血。②相鄰病灶。③血供不足繼發(fā)感染等。骨髓炎伴有骨破壞，破壞可以局限于一個(gè)部位，也可以侵犯多個(gè)部位，包括骨髓、皮質(zhì)、骨膜和周圍軟組織。

血源性骨髓炎最常發(fā)生于兒童。此種感染性質(zhì)屬于急性感染，局限于骨干骺端，可擴(kuò)散至骨膜下間隙。最常受累部位是脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。在成年患者，脊椎是感染的最常見部位。

由相鄰感染組織傳播的骨髓炎最常見于創(chuàng)傷（開放骨折或刺傷）或手術(shù)（關(guān)節(jié)置換或骨折固定術(shù)）。此種骨髓炎最常見的部位是手和足。血供不足所引起的骨髓炎常見于糖尿病。在此種情況下，軟組織感染灶可直接擴(kuò)散至骨組織。由鄰近組織擴(kuò)散的骨髓炎和由局部缺血所引起的骨髓炎從性質(zhì)來講是亞急性或慢性。

（一）細(xì)菌學(xué)

骨髓炎所分離出的細(xì)菌最常見的是金黃色葡萄球菌。患者年齡不同感染菌種類不同。嬰兒骨髓炎常由金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起。嗜血桿菌和大腸埃希菌也可引起嬰兒骨髓炎。革蘭陰性桿菌見于老年患者，而真菌性骨髓炎是免疫功能受損患者常見的并發(fā)癥。鐮刀細(xì)胞病患者的感染常由金黃色葡萄球菌和沙門菌引起。混合感染（金黃色葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌）常見于繼發(fā)于鄰近傷口直接擴(kuò)散導(dǎo)致的骨髓炎，如糖尿病患者足部潰瘍。

（二）臨床表現(xiàn)

所有類型的骨髓炎典型臨床特征有寒戰(zhàn)、高熱、全身乏力、局部疼痛、腫脹。慢性骨髓炎患者中兒童癥狀要多于成人。由相鄰感染組織擴(kuò)散導(dǎo)致的骨髓炎常有傷口周圍疼痛、水腫和紅斑，可有滲液。隨著感染加重，受累肢體保持于輕度屈曲位，由于疼痛被動(dòng)活動(dòng)阻力大。最初可無腫脹，但當(dāng)形成骨膜下膿腫后軟組織開始水腫。最終，發(fā)展成為慢性骨髓炎，有皮膚竇道形成，有膿性分泌物流出。

有感染性足潰瘍的糖尿病患者，當(dāng)骨質(zhì)暴露在潰瘍床中或用無菌探針可觸碰到骨質(zhì)時(shí)應(yīng)考慮骨髓炎的可能性。

（三）診斷

在診斷和治療中分離出致病菌是至關(guān)重要的一步。但是在急診室很少能做得到。在血源性骨髓炎患者中應(yīng)行血培養(yǎng)，50）的患者培養(yǎng)為陽性。應(yīng)行傷口或竇道分泌物培養(yǎng)，但是有可能會(huì)被培養(yǎng)結(jié)果誤導(dǎo)，因?yàn)樵S多培養(yǎng)出來的細(xì)菌是正常寄生菌。2/3的糖尿病足表面細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌。

實(shí)驗(yàn)室檢查通常對診斷幫助不大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不是骨髓炎的敏感指標(biāo)。90）的骨髓炎患者紅細(xì)胞沉降率升高，但該項(xiàng)檢查缺乏特異性。如果患者紅細(xì)胞沉降率不高，且臨床表現(xiàn)不像骨髓炎，則有助于臨床醫(yī)生排除骨髓炎。CRP是另一個(gè)非特異性感染指標(biāo)，其特點(diǎn)是發(fā)病24h內(nèi)即可升高，有效治療1周內(nèi)才能降到正常。最終需要行骨穿刺，90）的患者可明確致病菌。有時(shí)需要行切開活檢才能獲得足夠的組織。

盡管X線平片在骨髓炎發(fā)病早期作用不大，但可作為最初的檢查方法。因此，如果X線平片未見異常也不能排除骨髓炎。在癥狀持續(xù)7-10d的患者中，有不到1/3的X線平片有異常發(fā)現(xiàn)。要在X線平片上能看出骨質(zhì)丟失，需30）-50）的骨礦物質(zhì)丟失，呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松，提示彌散性脫鈣。感染10-20d很少會(huì)發(fā)生脫鈣、骨膜抬高及硬化，但感染28d后約90）的患者X線平片出現(xiàn)異常。早期感染最常見的是軟組織腫脹，然后是骨膜抬高。成人骨膜纖維成分多，黏附較結(jié)實(shí)，因此，成人骨膜抬高相對少見。骨髓炎后期X線平片可見溶骨改變，周圍是硬化骨。