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第三章 血流動力學治療

第三章 血流動力學治療

隨著血流動力學理論不斷完善,臨床血流動力學已經可以揭示從血液的運動到細胞代謝,乃至器官功能的完整過程。血流動力學對機體組織細胞損傷過程的定量研究已經打破傳統意義上的病因與結果之間的相互關系,引起對疾病發生發展過程的重新認識。此時,單純監測、甚至強調監測必須與干預相結合的理念,已經不足以承載血流動力學對臨床實際工作產生的重大影響。

第一節 治療概念的形成

血流動力學從血液運動開始,像網絡一樣將機體的組織、器官聯系在一起。這種聯系是一種有機的聯系,相互依賴、相互調節、互為因果。例如,將氧作為監測指標是臨床血流動力學重要方法之一。例如,血流動力學可以將氧從肺內進入循環系統,走向組織器官,經過代謝發揮作用,形成的代謝產物再次經過循環系統進入靶器官,之后被排出體外的過程進行近乎完整的表述,并動態反映這個過程整體與局部的變化。這個過程的動態改變不但包括了疾病本身導致機體的改變,還包括了治療措施引起的變化,是目前組織灌注導向治療的重要內容。血流動力學治療在這種整體與局部的平衡協調中有著明確的優勢和重要的意義。

組織灌注導向治療的終點是改善組織灌注。臨床上通常用乳酸水平或乳酸清除率作為反映組織代謝供需平衡的指標。實際上,乳酸增高或乳酸清除率下降僅僅反映了組織代謝的部分功能狀態,并沒有提示任何應該采用的治療方法。同樣,血流動力學的另外一些參數,如血壓、心輸出量、動脈氧含量等參數,直接地提示這個網絡鏈接在哪個部位發生改變、變化的程度,以及干預措施的局部效果。但這部分參數并不提示某項干預措施達到何種程度才能滿足組織代謝的需求。血流動力學治療有效地將這兩部分結合在一起,即從整體上以最終目標為導向,又在治療干預的可操作位點上進行定量調控,使整個治療過程趨于最佳化。在休克的治療中以改善組織灌注為整體目標,根據血壓、心輸出量、動脈氧含量等因素的不同影響程度進行治療。可以看出,血流動力學治療從本質上實現了個體化治療的有效內涵。

機體由多個器官、不同組織構成。每個器官的功能不同,對物質的需求也不同。正常時,機體有效地平衡著不同器官的功能和需求。在疾病狀態下這種平衡被打破,不僅器官功能相互影響,某項治療措施也可對不同的器官產生不同的影響。急性呼吸窘迫綜合征時的機械通氣改變了胸腔內壓力,導致了心室順應性的下降。在此基礎上的中心靜脈壓力增高,靜脈回流阻力增加使心輸出量減少。一方面,肺組織灌注減少,肺內氣/血比例失調,肺功能進一步惡化。另一方面,靜脈回流阻力增加,導致急性腎損傷。腎損傷引起的水鈉潴留又加重了肺損傷。這個過程的關鍵之處在于不同器官之間的相互影響關系和治療程度的把握。治療上應從具體器官功能入手,以整體功能最佳化為目標,定量化的判斷和治療就成為臨床不可缺少的選擇。不難看出,血流動力學治療在此時的治療方法選擇和治療程度的個體化上可以起到不可替代的作用。

第二節 治療的目標導向性

理論上的進步,增加了對新指標要求的迫切性,激勵了對了解未知領域方法學的探索。新指標的出現展示了新的領域,又為理論的進展提供了新的開端。這樣循環往復,使臨床治療過程更加縝密。血流動力學應用方法的增多,精確性的大幅度提高,使人們對不同組織、器官之間的相互聯系、相互影響關系的認識越來越清晰。臨床監測指標不再是孤立的,不再僅僅反映損傷的后果,而是連續與動態地反映了從損傷因素到損傷后果之間的相互因果關系,從新的角度定量地展示了病情變化過程。同時,醫學的整體發展已經將灌注導向的治療賦予越來越清晰的內涵,在臨床工作中已經具有重要的地位。

實際上,血流動力學任何參數都有著自己所反映的目標值。參數的目標值是指參數在其理論產生部位實際存在的具體數值,如中心靜脈壓力是指在上腔靜脈近右心房入口處的壓力、肺動脈嵌頓壓是指肺動脈被氣囊嵌頓,血流靜止后,氣囊遠端的壓力等。目標值是參數的本質,更是參數臨床應用的核心價值。而參數是指應用某種直接、間接測量或計算方法而獲得的目標值。根據目標值,才有可能評價某個參數的準確性和臨床意義。參數的準確性是指應用某種方法所獲得的數值與目標值之間的相關性。參數的臨床意義是指目標值的應用價值。當血流動力學網絡鏈接之間有較大空隙時,人們習慣于應用某個參數去推測與其目標值相近,甚至較遠位點的目標值。如應用肺動脈嵌頓壓推測左心房壓力、從混合靜脈血氧飽和度推測全身組織灌注水平,乃至液體復蘇的程度。這些探索類似于科研文獻經常測評具體參數的敏感性與特異性,也只有在推測的前提下,才出現了參數的局限性。隨著血流動力學治療的進展,參數目標值在更多的情況下可以直接應用于臨床治療,同時,用一個參數推測其他參數的應用范圍及價值正在逐漸縮小。

明確參數之間的相互關系是血流動力學治療的必要過程。因為,血流動力學治療的每個參數之間存在著明確的依賴性。沒有哪個參數可以解釋血流動力學改變的全貌,但其目標值有著明確的、固定不變的特定意義。在可獲得參數非常有限的情況下,一些參數被賦予更大的希望價值,用以推測更大范圍的臨床意義。如應用中心靜脈壓力推測心臟的前負荷,在最初為臨床帶來希望之后,引起越來越多的爭議。應該認為,這個推導過程有著明確的臨床價值,也是臨床思維的必經之路。從這個過程中可以發現,無論臨床工作的愿望與實際應用中的爭論多么強烈,參數目標值的特定意義仍然存在:中心靜脈壓力的本身就不是容積。同樣,心室的容積參數的目標值也不是心臟前負荷。實際上,一個參數的臨床意義,更多的情況是依賴于其他參數的存在。隨著可獲得參數越來越多,這種參數之間的依賴性也逐漸增強,參數的臨床意義也越來越明確。休克的治療從維持血壓在正常范圍,到把心輸出量等相關參數維持在“高于正?!狈秶荒苷f不是一種進步。但當今天臨床可以獲得反映組織灌注、代謝需求的參數后,“心輸出量沒有正常值”則體現出更加具體的臨床價值。

治療的過程實際上是目標值變化的過程。如血壓作為臨床血流動力學參數,其測量數值的降低直接反映了中心動脈內壓力的下降,實際上并沒有指出其發生的原因和可能產生的后果。治療方案的確定應以問題導向開始:心輸出量和外周循環阻力是決定血壓的直接因素,測量心輸出量和外周循環阻力明確地縮小了對低血壓原因判斷的范圍。若心輸出量降低,則對問題的追蹤直接走向心臟前負荷及心肌收縮力參數的測量。進一步測量發現中心靜脈壓力增加,而心臟容積負荷下降,強烈提示心肌順應性下降,此時,臨床上已經越來越接近導致低血壓的原因。超聲對下腔靜脈變異度的測量可以直接提示此時容量治療的有效性,心包內積液的發現可以直接提出病因的治療。甚至,通過調整呼吸機的設置,降低胸腔內壓可能是此時糾正低血壓的最佳選擇。從這個過程中不難看出,一系列參數的整合完整地展示了低血壓的原因,并直接導向治療方法。另一方面,血乳酸或混合靜脈血氧飽和度作為反映低血壓后果的參數,直接將對血壓降低的程度引向機體氧供需平衡的改變。整合這些參數后出現的臨床判斷可以引出非常直接、具體的病因治療;也可能是維持目前的呼吸機條件,接受目前程度的低水平血壓。從組織灌注的基礎上,提出了維持血壓的個體化標準。

第三節 治療的連續性與動態性

治療的連續性是指在一個連續的時間過程中,不同的時間點的治療方法、治療程度和治療目標可以有著明顯的不同。治療的動態性是指對病情發展的主動引導過程,也就是干預性治療的發展過程,包括了階段性治療目標和整體治療終點。任何一個參數、任何一種監測方法,必須與治療結合才有意義,才有具體的臨床實用價值。隨著對疾病認識程度的逐漸深入,臨床可獲得參數不斷增多,血流動力學越來越完整的網絡鏈接,已經能夠為臨床提供明確的治療目標,并通過控制干預程度、監測治療效果、調整治療方向,控制整個治療過程。這種治療理念的改進已經展示了其臨床效果。如對嚴重感染與感染性休克的治療策略在集束化治療多年后發現,組織灌注導向的治療是影響預后的關鍵因素之一;圍術期患者的血流動力學導向治療不僅降低手術并發癥的發生率,而且改善預后。血流動力學治療已經不再僅僅是治療行為對監測參數的依從,而是實施臨床治療的先決條件。

血流動力學治療包括了根據血流動力學參數對干預措施連續、動態的定量調整。血流動力學參數的目標值、參數的發生時間、干預后的變化程度和方向無不與治療方法的確定、實施緊密融合在一起。組織灌注導向的治療是以組織灌注相關指標作為治療目標或終點。但是,這些參數并不是在病程任何時間點上都具有同樣的實際應用價值。如將上腔靜脈氧飽和度作為容量復蘇的終點,理論上就有著明確的缺陷。當患者的血壓下降到低于絕大多數人可以維持正常組織灌注的水平時,或者同時伴有組織灌注不足的癥狀與體征時,甚至可以不需要對混合靜脈血氧飽和度進行判斷。心臟腔室的壓力和容積參數作為目標對容量復蘇有著更加直接、更加具體的關聯性。這些指標不但為容量復蘇提供了必要性,而且還明確提示機體接受液體補充的潛力。這是對整個治療過程中第一時間點的判斷。由此,這時的治療方法是靜脈補液,治療的程度則是對機體損傷最小的水平,治療的標準則應來自反映器官承受能力的參數。由此,中心靜脈壓力就成為在這個時間點上較好的指導容量復蘇的可行性標準,相應的8~12mmHg也成為最佳的復蘇程度與復蘇目標。

將這個標準作為治療目標的實現,并不代表組織灌注已經改善,但明確體現了治療已經向改善組織灌注邁出了第一步:在第一時間點,根據大多數人正常值的標準,充分利用容量復蘇潛力的治療過程。之后,在新的基礎之上,血流動力學治療根據進一步的參數,仍然按照改善組織灌注的方向繼續進行。例如:若反映組織灌注的參數已經改善,治療的方向應該是將心臟負荷調整到個體化最佳值,如降低中心靜脈壓力;若組織灌注仍未改善,進行容量反應性試驗會提示是否需要繼續容量復蘇,或選擇血管活性藥物治療;也許,血流動力學參數會提示調整呼吸機條件、降低胸腔內壓是第二階段的最佳治療。從這個治療過程中可以看出,改善組織灌注是整個治療的終點,是方向。向這個終點努力的過程是由許多不同的治療階段組成,每個階段有自己的目標。這些目標與終點可以不完全一樣。但由于處在不同的時間階段,又有著嚴格地對干預程度的控制,使得這些治療目標的總體方向與終點一致。

可見,血流動力學通過確定治療目標、選擇治療方法、調節治療程度,嚴格、定量地控制著治療的整體過程。臨床血流動力學已經不僅僅只是監測,而是對治療的策略確定和方法實施的抉擇。血流動力學已經從監測走向治療。這個轉變是臨床理論和臨床治療的一次飛躍,使重癥患者的目標導向、個體化治療上升到一個新的平臺。

(劉大為)

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