，天才名醫(yī) ！
    對(duì)于醫(yī)生來說，每一天上班開始，似乎都是一個(gè)新的開始。早上例行查房，有可能還要接手新病人。雖然對(duì)于自己負(fù)責(zé)的每個(gè)病人基本熟悉，就算不能夠?qū)⒉±吵鰜恚辽僖材苡浀貌∪说幕静∏橐约爸委煼桨浮?br/>     但是每個(gè)病人每天的情況都不可能完全一樣，所以對(duì)于住院醫(yī)生來說，每日的查房便顯得非常重要。
    今天來了一個(gè)新病人，病人叫吉蓮。
    吉蓮因?yàn)闊o明顯誘因雙下肢浮腫入院。以雙踝部為主，伴乏力，夜間夢(mèng)多。無發(fā)熱、咳嗽，無心悸、胸悶史，無頭痛、腰痛、血尿史，病前無服藥史。1月前浮腫延及臍部以下。伴氣促、胸悶，夜間不能平臥。
    查體：體溫37c，脈搏140次/分，呼吸28次/分，血壓149/hg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被動(dòng)半臥體位，車送入病房，對(duì)答切題，檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼瞼顏面輕度浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙胸壁未見浮腫，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不顯著。心界雙側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心率較快。心率140次/分，心律不齊，心尖區(qū)可聞及ii/6級(jí)收縮期雜音。腹部膨隆，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋觸診不滿意。肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性。腸鳴音存在。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)正常，腹部臍以下、會(huì)陰部、雙下肢凹陷性浮腫，右下肢較左下肢粗。皮膚緊繃。雙手輕度浮腫。無槍擊音，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4＋級(jí)，四肢肌張力正常。生理反射存，病理反射未引出。
    胸片：心影普遍性明顯增大，考慮心功能不全，兩肺淤血征，兩側(cè)胸腔少量積液。腹部b超：淤血性肝腫大；腹腔積液（少量）；雙下肢b超：右小腿中上段腓腸肌靜脈血栓形成。心電圖2次：低電壓（肢體導(dǎo)聯(lián)），4：3房撲；另一次為快速型房顫。
    戴琳斯將病歷給眾人看了看。然后才提出了問題，“大家說說自己的診斷結(jié)論。為什么患者會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的浮腫？另外談一談下一步需要完善的檢查并給出治療方案。”
    由于病人的情況復(fù)雜，而且病情嚴(yán)重。所以檢查的項(xiàng)目名目極多。這是在約翰霍普金斯醫(yī)院并不是很常見的事情。因?yàn)殚T診和藥房及檢查和治療的地方都是分開的。任何檢查都需要提前預(yù)約。
    吉蓮已經(jīng)到別的醫(yī)院看過病了，已經(jīng)住院很長時(shí)間，因?yàn)闆]有任何效果，才轉(zhuǎn)到了約翰霍普金斯醫(yī)院。再巴爾地摩市，約翰霍普金斯醫(yī)院自然市最好的醫(yī)院。經(jīng)常會(huì)接一些從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的疑難病癥。
    史派西立即搶先說道：“我先來。”
    戴琳斯點(diǎn)了點(diǎn)頭，給了史派西一個(gè)鼓勵(lì)的眼神。
    史派西欣喜若狂。似乎未來美國名醫(yī)終于得到了出人頭地的機(jī)會(huì)，“我覺得可以考慮以下幾種可能性。1.慢性心功能不全：老年女性，伴有心率加快，胸悶，雙下肢水腫，心功能不全可能性大，完善bnp、心臟彩超等可以幫助診斷。2.慢性腎功能不全：患者尿蛋白（+），并且有明顯的浮腫，乏力等癥狀，并且慢性腎功能不全在早期一般沒有特殊癥狀，可考慮之。查腎功能、尿蛋白定量測(cè)定可幫助診斷。3.肝源性，患者肝功能輕度受損，總蛋白沒有特別低，考慮浮腫非低蛋白血癥引起，排除。4.甲亢：甲亢、甲減都可伴有浮腫，但是查甲狀腺素可排除之。5.下肢靜脈血栓：常表現(xiàn)為肢體浮腫，并且水腫比較嚴(yán)重，一般不伴有全身癥狀，可排除之。6.腫瘤：由于盆腔腫瘤引起下肢靜脈回流受阻引起浮腫，腫瘤產(chǎn)生的腹水甚至胸水可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。7.感染：目前尙不考慮。8.自身免疫性疾病。目前之所以浮腫依然嚴(yán)重，是因?yàn)橐环矫娌∫虿⑽慈コ硗饽I臟功能確有損害，第三、在長期的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)下，短時(shí)的希望通過降低血容量和組織液量的方法會(huì)引起機(jī)體的相關(guān)反應(yīng)。完善檢查，bnp、心臟彩超、凝血功能、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定、盆腔mri、胸腹部的ct等。不能用β受體阻斷劑，一方面容易誘發(fā)心律失常，另外一方面容易由于心率減慢而誘發(fā)肺水腫的發(fā)生。”
    史派西說完，有些得意洋洋地看著眾人。
    “你說這么多，真正有用的就沒有幾句。你直接說什么病，怎么治不久行了么？”黛博拉有些看不慣某個(gè)全美未來名醫(yī)趾高氣揚(yáng)的樣子。
    史派西嘿嘿笑道：“黛博拉，你要是覺得我診斷得不好，你可以說說你的意見嘛。戴琳斯醫(yī)生肯定是愿意看到我們對(duì)疾病診斷的認(rèn)真的。”
    “說便說，有什么了不起的？”黛博拉嘟著嘴巴說道，這姑娘被美國未來名醫(yī)氣壞了。
    “大家安靜，黛博拉有話要說。”史派西拍了拍手掌。
    “我診斷心衰。在強(qiáng)心利尿?qū)ΠY治療水腫繼續(xù)加重的話首先考慮腎功，一開始就應(yīng)該詢問每天尿量多少考慮腎功，出現(xiàn)腎功衰竭當(dāng)然會(huì)水腫會(huì)加重，下一步首先檢查腎功，考慮什么原因引起的心衰，是腎衰引起的心衰。”黛博拉說出了自己的觀點(diǎn)。不過黛博拉話未落音，史派西便已經(jīng)笑出聲來。
    “你這也叫答案？戴琳斯醫(yī)生的問題，你還有好幾問沒有回答呢。”史派西的臉上帶著譏諷之色。
    “我的答案歲然非常簡短，但是卻很直觀。不像某人說了一大堆，就只知道在背書。連自己都不知道自己在說什么呢。”黛博拉立即進(jìn)行反擊。
    戴琳斯有些無奈地看了看自己帶的這兩個(gè)二貨：“你們也說說自己的意見。”
    這個(gè)病例的情況實(shí)在有些復(fù)雜，因此幾個(gè)見習(xí)生對(duì)于疾病的診斷，有著極大的區(qū)別。西醫(yī)靠的是先進(jìn)的儀器設(shè)備。吉蓮的檢查項(xiàng)目繁多，但是這些結(jié)果卻還不足以讓醫(yī)生做出正確的判斷。于是每個(gè)人呢的答案中便多了一些不確定的語氣。
    “秦，你怎么不說說你的意見呢？”黛博拉問道。
    “病例上雖然描述得非常地細(xì)致，但畢竟是病歷，我覺得還是對(duì)患者做一些簡單的檢查，并不一定需要依靠儀器設(shè)備。我們說從病人的氣色可能看出病人患病的狀況，另外一些常規(guī)的檢查也能夠幫助我們做出正確的選擇。”秦川說道。
    戴琳斯點(diǎn)點(diǎn)頭：“那好，我們這就過去親眼看看這個(gè)患者。”
    史派克與黛博拉都有些不解。
    “剛才不是已經(jīng)看過了那個(gè)病人了么？怎么還要進(jìn)行檢查呢？”史派西不解地問道。
    黛博拉本來也不懂，但是既然某人已經(jīng)不懂了，她自然不能表現(xiàn)出來。
    “秦，你不是弄錯(cuò)了吧？就算你親自檢查，還能夠得到比這更為詳細(xì)的結(jié)果么？”愛默生問道。
    秦川搖搖頭：“雖然我不能夠得到比這更詳細(xì)的結(jié)果，但是親手檢查有親手檢查的好處。”
    這就是秦川的優(yōu)勢(shì)，他曾經(jīng)在急診科干過，有個(gè)時(shí)候出急診，在沒有萬能急救箱出現(xiàn)之前，秦川與他的同事們不得不依靠經(jīng)驗(yàn)，提前判斷病人的病情。為病人的治療贏取時(shí)間。
    塔吉拉對(duì)秦川的說話也是不以為然：“我們?cè)趯W(xué)校里學(xué)的都是應(yīng)該如何利用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)儀器，而不是依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)去看病。因?yàn)閭€(gè)人經(jīng)驗(yàn)總會(huì)帶有一定的主觀性，很容易因?yàn)閭€(gè)人主觀意識(shí)，最后導(dǎo)致誤診。我們判斷一種疾病，總是會(huì)有特定的條件，非常的嚴(yán)格。這種嚴(yán)格的程序雖然看起來有些教條，但是卻可以讓我們少犯錯(cuò)誤。”
    戴琳斯似乎想說什么，卻有收了回去，不過卻還是給了秦川機(jī)會(huì)，“秦，按照你的方法診斷一次。”
    秦川給吉蓮做了一些簡單的檢查，順手把了一下戴琳斯的脈。
    史派克雖然不明白秦川把脈是什么意思。但是卻看得出來，秦川的這種檢查方式，與一般的檢查要奇怪得多。
    “秦，你檢查出了什么了沒有？”史派西對(duì)秦川的檢查有些好奇。
    其余的見習(xí)生，另外還有戴琳斯等人全部的注意力都投向在秦川身上。他們迫切想知道秦川的診斷結(jié)果。
    秦川卻什么都沒有說，他在記錄本上刷刷地寫了很多東西。
    吉蓮并沒有問問題，因?yàn)樗呀?jīng)看出來，除了戴琳斯之外，其余的人都是見習(xí)生。他們的結(jié)果自然不那么讓人信服。(未完待續(xù))