（3）認(rèn)識(shí)胎盤(pán)早期剝離
正常位置的胎盤(pán)，在胎兒還沒(méi)出生以前，是緊貼子宮壁的。如果在這個(gè)時(shí)期它“鬧情緒”，要脫離子宮壁，稱為胎盤(pán)早期剝離。胎盤(pán)早期剝離和前置胎盤(pán)等，都是妊娠晚期流血的主要原因，嚴(yán)重危害孕婦和胎兒生命，必須引起高度重視。
造成孕婦胎盤(pán)早期剝離的原因，一般有以下幾個(gè)方面：
血壓增高。妊娠中毒癥、慢性高血壓以及慢性腎炎的孕婦，易發(fā)生血壓增高的現(xiàn)象。孕婦血壓增高，加上血管有病理變化，血管就容易破裂出血，而促使胎盤(pán)早期剝離。
外傷。孕婦腹部受到猛烈撞擊，臍帶過(guò)短，外倒轉(zhuǎn)術(shù)用力不當(dāng)?shù)?，均可引起胎盤(pán)早期剝離。
孕婦神經(jīng)狀態(tài)的突然改變。如驚嚇、恐懼、憂傷、嚴(yán)重的刺激或其他原因造成的精神過(guò)度緊張，可引起循環(huán)功能紊亂，周圍血管收縮，內(nèi)臟血管包括子宮血管在內(nèi)都可能擴(kuò)張，血液由周圍轉(zhuǎn)入內(nèi)臟，使內(nèi)臟充血。孕婦子宮充血，血液突然增加，可能引起胎盤(pán)附著處的血管破裂而出血。
羊水流出過(guò)多和雙胎。如羊水過(guò)多突然破裂，或雙胎第一胎產(chǎn)出過(guò)速，使宮腔內(nèi)壓力突然降低，子宮容積縮小，亦可引起胎盤(pán)早期剝離。
胎盤(pán)早期剝離的主要癥狀，有出血、腹痛和胎動(dòng)消失。病情較輕者，表現(xiàn)是突然發(fā)生輕微腹痛，同時(shí)少量陰道出血，醫(yī)學(xué)上把這種血液大量流出體外的出血方式，稱為顯性出血。病情較重者，往往來(lái)勢(shì)兇猛，如疾風(fēng)暴雨似的發(fā)生持續(xù)性劇烈腹痛和腹脹，并自覺(jué)腹部較脹。陰道可能有少量出血，醫(yī)學(xué)上將這種少量血液或無(wú)血液流到體外而血液滯留于宮腔的出血方式，稱為隱性出血。此種情況多發(fā)生于合并妊娠中毒癥、高血壓等疾病的孕婦。
胎盤(pán)剝離是一種嚴(yán)重危害母嬰的疾病，必須對(duì)本病有充分的認(rèn)識(shí)。一旦發(fā)生本病，原則上應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地讓胎兒產(chǎn)出，只有在胎兒產(chǎn)出、胎盤(pán)跟著排出后，控制孕婦出血，子宮才能迅速收縮而止血。如果認(rèn)識(shí)不足，拖拖拉拉，子宮壁肌被血液浸潤(rùn)，將喪失收縮能力，可導(dǎo)致出血不止，遇到這種情況，就不得不手術(shù)切除子宮了。
2.注意羊水的變化
在胎兒周圍有一個(gè)囊腔，即羊膜腔，腔內(nèi)充滿淡黃色液體，稱為羊水，胎兒則浸浴于羊水之中。
羊水是胎兒的忠誠(chéng)衛(wèi)士，在母親胎盤(pán)里有著保護(hù)胎兒的作用。它的作用有：在妊娠期緩和腹部外來(lái)壓力，使其不會(huì)直接影響胎兒，保證胎兒能夠得到相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。維持胎兒和胎兒鄰近環(huán)境一定的溫度。當(dāng)胎兒發(fā)育時(shí)，防止肢體互相粘連而成畸形。緩和母體對(duì)于胎動(dòng)的感覺(jué)。保護(hù)胎盤(pán)和臍帶，免受胎兒本身的壓迫。
在分娩期羊水形成水囊，子宮收縮時(shí)，羊水可以緩和壓力，使壓力不致直接加于胎兒，尤其在預(yù)先露時(shí)，可以緩和子宮對(duì)胎兒頭顱部的壓力，還可以使羊膜腔保持一定的張力，從而支持胎盤(pán)附著于子宮壁上，可以防止胎盤(pán)過(guò)早剝離。胎膜破后，羊水可以潤(rùn)滑產(chǎn)道，噴出的羊水將陰道由內(nèi)向外沖洗得干干凈凈，便利胎兒娩出。
（1）羊水的來(lái)源
早孕時(shí)，羊水的來(lái)源似乎是母體的血漿通過(guò)胎膜進(jìn)入羊膜腔的漏出液，這時(shí)水分也能透過(guò)胎兒的皮膚，因此，羊水也能來(lái)自胎兒血漿。到妊娠后期，羊水主要來(lái)源于胎兒的尿液和母體血液的滲出液，這是一種無(wú)色透明的堿性液體，比重為1.006～1.008，其中90％以上是水分，其他還有一些無(wú)機(jī)鹽、尿素、尿酸、肝酐、皮脂和上皮細(xì)胞等物質(zhì)。
在懷孕早期，胎兒較小，羊水相對(duì)數(shù)量比較多，所以胎兒可以任意活動(dòng)。到了懷孕4個(gè)月后，胎兒不斷長(zhǎng)大，羊水?dāng)?shù)量逐漸減少，到足月分娩時(shí)，初產(chǎn)婦羊水量約1000毫升，經(jīng)產(chǎn)婦約1200毫升。羊水并非停滯不變，過(guò)2.5～3小時(shí)，便可更換一次。
（2）羊水的多少與胎兒畸形
羊水隨懷孕月份的增加而增量，懷孕4個(gè)月時(shí)可達(dá)350毫升，到7個(gè)月時(shí)達(dá)最高量，為1000～2000毫升。
如羊水量超過(guò)了2000毫升者，稱為羊水過(guò)多癥，這種病在孕婦中發(fā)病率為1％～2％。羊水過(guò)多癥又可以分為急性和慢性兩種，羊水量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加者，稱為急性羊水過(guò)多；相反，若在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)漸漸增加，稱為慢性羊水過(guò)多。在孕婦中，以慢性羊水過(guò)多較為常見(jiàn)。
為什么會(huì)發(fā)生羊水過(guò)多或過(guò)少呢？首先我們了解一下羊水產(chǎn)生和排泄的過(guò)程。羊水充滿于羊膜腔內(nèi)，具有保護(hù)胎兒的作用。然而羊水不是靜止的，而是在胎兒與母體之間不斷地交換，維持著動(dòng)態(tài)平衡。羊水的來(lái)源，主要是母體血清通過(guò)羊膜的透析作用產(chǎn)生的滲透液和胎兒的尿液。羊水的排泄途徑，則主要是羊膜的吸收和胎兒的吞食，足月胎兒每24小時(shí)可吞咽羊水500毫升以上。由此可知，羊水過(guò)多，可因羊水產(chǎn)生過(guò)多或者排泄障礙，或是二者兼有產(chǎn)生；而羊水過(guò)少，則主要是產(chǎn)生不足。
哪些原因會(huì)使羊水產(chǎn)生過(guò)多、過(guò)少或排泄障礙呢？原因比較復(fù)雜，但一般來(lái)說(shuō)羊水過(guò)多，尤其是急性羊水過(guò)多，常并發(fā)胎兒畸形，如無(wú)腦兒、腦脊膜膨出和脊柱裂。由于腦膜暴露在外，滲透液增加，使羊水產(chǎn)生過(guò)多。無(wú)腦兒、腦積水又可因管吞咽的腦神經(jīng)不起作用，或因胎兒食道或小腸閉鎖，而不能吞咽羊水，使羊水的去路受阻。羊水產(chǎn)生過(guò)少，則常見(jiàn)胎兒的泌尿系統(tǒng)異常，如先天性腎缺血，腎臟發(fā)育不全，尿道閉鎖等，造成胎兒尿少或無(wú)尿，而使羊水的來(lái)源減少。
患羊水過(guò)多癥的孕婦，往往自覺(jué)腹脹，有時(shí)腹部過(guò)度膨脹，壓迫肺臟影響呼吸而覺(jué)氣短，心跳加快，不能平臥等。當(dāng)然，患慢性羊水過(guò)多癥的孕婦，由于子宮增大是緩慢的，故孕婦多能逐漸適應(yīng)，所以癥狀不明顯。
羊水過(guò)多癥易引起孕婦難產(chǎn)、胎盤(pán)早剝，以及由于破膜后腹壓下降，引起休克、產(chǎn)后出血和胎兒死亡等。羊水過(guò)少的病例少見(jiàn)，因羊水量少，胎動(dòng)時(shí)孕婦常感腹痛，腹圍及子宮底明顯小于正常月份。
那么，孕婦發(fā)生羊水過(guò)多或過(guò)少怎么辦呢？孕婦合并羊水過(guò)多癥，如果癥狀輕微或不明顯，或有中度癥狀者，醫(yī)生會(huì)給孕婦做B型超聲波檢查，以確定有無(wú)胎兒畸形，如有則應(yīng)引產(chǎn)；如無(wú)明顯胎兒畸形，可在嚴(yán)密觀察下，給予休息，使用鎮(zhèn)靜劑，直到胎兒產(chǎn)出。當(dāng)然對(duì)于極少數(shù)有嚴(yán)重壓迫癥狀的孕婦，醫(yī)生會(huì)收入醫(yī)院，予以適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
3.注意臍帶的變化
臍帶是從胚胎的體蒂發(fā)育而來(lái)的，胚胎通過(guò)它懸浮于羊水中。臍帶的一端連接于胎兒腹壁的臍輪，另一端附著于胎盤(pán)胎兒面的中央或偏于一側(cè)。
足月妊娠時(shí)，臍帶平均長(zhǎng)30～70厘米，大多數(shù)長(zhǎng)50厘米左右，直徑為l～2.5厘米。表面被羊膜所遮蓋，呈灰白色和螺旋狀扭曲，里面有一條臍靜脈和兩條動(dòng)脈。胎兒通過(guò)臍帶和胎盤(pán)與母體連接，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。臍帶如果受壓，血液被阻斷，可危及胎兒的生命。
在產(chǎn)前，臍帶發(fā)生問(wèn)題的機(jī)會(huì)并不少見(jiàn)，比如胎兒浮游在羊水內(nèi)，可以活動(dòng)自如，若是子宮稍微放松對(duì)它的約束，諸如既往分娩過(guò)多的孕婦腹壁太松，子宮本身彈性不良或由于某些原因患羊水過(guò)多時(shí)，都可以使胎兒在羊膜囊內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)于頻繁，造成臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)甚至纏繞于胎兒頸部或肢體，這樣就會(huì)使臍帶內(nèi)血管的血運(yùn)受阻甚至中斷，威脅胎兒的生命，甚至造成胎兒在子宮內(nèi)死亡。
4.注意胎動(dòng)的變化
胎兒在母體內(nèi)發(fā)育到一定時(shí)期，就會(huì)“手舞足蹈”，此時(shí)，孕婦也會(huì)感覺(jué)出來(lái)胎兒在活動(dòng)，這就是胎動(dòng)。
（1）正常胎動(dòng)
實(shí)際上，在懷孕7～8周時(shí)，隨著胎兒心臟跳動(dòng)出現(xiàn)，胎兒在子宮內(nèi)就不會(huì)再安寧，而是動(dòng)手動(dòng)腳了。但此時(shí)孕婦覺(jué)察不出來(lái)，但在B型超聲熒光屏上清晰可見(jiàn)。孕婦自己能感到胎動(dòng)，一般是17～20周時(shí)。
怎樣才算正常胎動(dòng)呢？一般說(shuō)來(lái)，從懷孕4個(gè)月到5個(gè)月時(shí)，孕婦就會(huì)感到胎動(dòng)。以后逐漸增多；在妊娠28～38周，是胎動(dòng)最活躍的時(shí)期，臨近足月，由于胎頭下降到骨盆，胎動(dòng)次數(shù)常常減少，這是正常現(xiàn)象。在正常情況下，胎動(dòng)是有一定規(guī)律的，因?yàn)樘涸谧訉m內(nèi)有他自己活動(dòng)的節(jié)律，也就是睡覺(jué)和蘇醒的時(shí)刻，即所謂生物鐘。一般早晨活動(dòng)最少，晚上活動(dòng)6～10次。那么，在一天之中，胎動(dòng)次數(shù)究竟多少才算正常呢？據(jù)觀察，正常明顯胎動(dòng)一小時(shí)應(yīng)不少于3～5次，12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)為30～40次以上，多者達(dá)100次以上，則認(rèn)為胎兒情況良好。當(dāng)然，胎動(dòng)還要受到許多因素的影響，如妊娠月份、測(cè)定時(shí)間、羊水多少，孕婦的情緒、用藥等，總之，只要胎動(dòng)有規(guī)律，變化不大，就算正常。
正常胎動(dòng)是生命的象征，它的出現(xiàn)和存在，好比胎兒向你報(bào)告：“我的情況良好?！泵咳仗?dòng)次數(shù)，除非特別少或者是特別頻繁，一般無(wú)其他意義。但應(yīng)注意并牢記胎動(dòng)出現(xiàn)的日期，它有助于及早發(fā)現(xiàn)死胎。有些病人懷孕已5個(gè)月，甚至6個(gè)月了，對(duì)什么是胎動(dòng)都不知道，經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)子宮僅孕3個(gè)月大小，B型超聲波檢查亦未顯示胎心胎動(dòng)，說(shuō)明胎兒早在二三個(gè)月前就夭折了，這就是所謂的過(guò)期流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)必須及早診斷，及早清除死胎，否則可危及母親的生命。所以，如果到了妊娠20周末，尚未感到胎動(dòng)，就要到醫(yī)院去檢查，以確定胎兒的正常與否。
（2）異常胎動(dòng)
胎動(dòng)減少或消失。1973年塞多斯基等首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了胎兒在死亡前數(shù)天到一周，往往先有胎動(dòng)減少，然后胎動(dòng)消失的現(xiàn)象。并指出：這一系列變化是胎盤(pán)功能不足引起的胎兒慢慢缺氧的結(jié)果，所以胎動(dòng)從減少到停止，是胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重窒息，即將死亡的緊急信號(hào)。從胎動(dòng)消失，繼而胎心消失至胎兒死亡，這一過(guò)程一般為12～48小時(shí)，多數(shù)在24小時(shí)左右。所以，孕婦若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)不正常，盡快到醫(yī)院診治，往往可使胎兒轉(zhuǎn)危為安，這時(shí)醫(yī)生往往采取剖腹產(chǎn)手術(shù)的果斷措施，使小生命得救。
孕婦自己怎樣測(cè)試胎動(dòng)呢？其簡(jiǎn)單方法是，從妊娠7個(gè)月以后，每天上午、下午、夜間各計(jì)一小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，然后再將3小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，就可以代表12小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)了。若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于20次，則表示胎兒危機(jī)，如每天3次做不到，那么，孕婦可在臨睡前的時(shí)間測(cè)1小時(shí)，如胎動(dòng)少于3次，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。
胎動(dòng)次數(shù)除受孕婦主觀感覺(jué)等因素影響外，還與某些藥物有關(guān)，如口服鎮(zhèn)靜劑或肌注硫酸鎂等，可使胎動(dòng)減少甚至消失，但停藥后又可恢復(fù)，這應(yīng)與真性缺氧引起的胎動(dòng)減少相區(qū)別。此外，胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)鑒別胎動(dòng)也有幫助。
胎動(dòng)過(guò)頻。胎動(dòng)頻繁，無(wú)間隙地躁動(dòng)，常是胎兒早期缺氧，因?yàn)槿毖醵鴴暝男盘?hào)。若不能及時(shí)改善缺氧狀況，則胎動(dòng)強(qiáng)度逐漸減弱，次數(shù)逐漸減少甚至停止，說(shuō)明胎兒垂危。故胎動(dòng)長(zhǎng)期頻繁而不緩解，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。
胎動(dòng)有時(shí)還會(huì)反應(yīng)出急性胎兒宮內(nèi)窒息的情況，例如臍帶受壓，表現(xiàn)為突然發(fā)生的強(qiáng)烈胎動(dòng)，若受壓不解除，隨著胎動(dòng)消失，胎兒就會(huì)死亡，所以對(duì)此種胎動(dòng)也必須引起注意。此種胎動(dòng)有時(shí)可通過(guò)體位改變而好轉(zhuǎn)，例如左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或膝胸臥位可依次施行。只要發(fā)現(xiàn)哪一種姿勢(shì)能使胎動(dòng)安靜下來(lái)，并恢復(fù)到正常，說(shuō)明該姿勢(shì)可消除臍帶壓迫因素，就可采取該姿勢(shì)，然后送往醫(yī)院，請(qǐng)醫(yī)生檢查處理。
第四節(jié)胎兒的異常情況
妊娠期婦女一定要注意觀察和檢查胎兒的發(fā)育是否正常。如發(fā)現(xiàn)異常情況，也好便于及時(shí)采取措施，及早進(jìn)行處理。這是保證正常妊娠和平安生產(chǎn)的前提條件。一般來(lái)講，胎兒出現(xiàn)異常的情況主要有以下幾種。
1.小胎兒和巨大胎兒
（1）小胎兒
婦女在妊娠中期以后（即6、7個(gè)月以后），宮內(nèi)的胎兒增大迅速。到足月生產(chǎn)時(shí)，胎兒體重可達(dá)2.5～3公斤。但是，有部分產(chǎn)婦到足月生產(chǎn)時(shí)，胎兒體重達(dá)不到2.5公斤，為足月小胎兒。這是由于胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的緣故，醫(yī)學(xué)上稱為IU－GR，這樣的新生兒死亡率明顯增高。這樣的嬰兒成長(zhǎng)發(fā)育較差，大約在一年之內(nèi)，軀干的發(fā)育和智力均趕不上正常兒，甚至有輕度功能失調(diào)，個(gè)別嚴(yán)重的可以有大腦癱瘓。這是什么原因呢？一般有以下三方面因素：
孕婦方面因素。孕婦患有慢性疾病，如貧血、先天性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病等，以及產(chǎn)科方面合并癥，如妊娠中毒癥、過(guò)期妊娠等。
孕婦營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是從事重體力勞動(dòng)者。子宮病變，如多胎妊娠，在孕早、中期有陰道流血者，孕婦有子宮畸形，如子宮縱隔、雙角子宮等，孕婦體重超重者、身體矮小者，均可影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育。
孕婦有接觸放射線或化學(xué)毒物等歷史，或孕婦吸煙、飲酒等，也都可影響胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育。
胎兒方面因素。由于胎兒細(xì)胞分裂規(guī)律紊亂，影響胎兒發(fā)育；或者缺乏某種基因影響蛋白質(zhì)合成等原因引起先天性畸形。
宮內(nèi)感染。如病毒尤其是風(fēng)疹病毒等感染，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性感染，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。
胎盤(pán)方面因素。如胎盤(pán)發(fā)育不良，胎盤(pán)較小，胎盤(pán)形態(tài)多呈分葉狀，因此，通過(guò)胎盤(pán)供應(yīng)胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必然受到影響，如胎盤(pán)梗塞、絨毛胎盤(pán)炎等。
為了防止這種小胎兒的出生，在圍產(chǎn)期保健，常用測(cè)量宮底高度、腹圍長(zhǎng)度以及用B超測(cè)定胎兒雙頂徑等方法，來(lái)判別胎兒發(fā)育是否遲緩，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生診治。目前對(duì)于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的治療，除治療孕婦原發(fā)病外，可采用25％葡萄糖溶液注射進(jìn)行治療，也有人建議用氨基酸溶液靜脈注射或服用葉酸等。特別重要的是，在孕婦臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并要及時(shí)給氧。