疼痛不僅造成患者痛苦，并常伴隨心理和生理上損害，影響患者的生活質量，不利病情恢復，尚可增加并發癥。對于急性疼痛在對病因治療的同時，應積極提供快速、強效、持久的鎮痛，盡量減輕患者痛苦，如對創傷引起的骨折、軟組織損傷、手術后等，有效的鎮痛使患者敢于深呼吸、咳嗽從而減少肺部感染，并有利于早期下床活動，防止下肢靜脈血栓形成等并發癥，利于康復。對于慢性疼痛、病程遷移反復發作者如類風濕關節炎、骨關節炎等炎性關節病，目前尚不能根治。治療目標在于解除關節疼痛，防止關節破壞，改善關節功能，減少致殘可能性。治療越晚功能損害越大。有效的鎮痛有利于關節活動，對保護關節功能至關重要。骨痛是骨質疏松的常見癥狀，患者常因疼痛減少活動，導致骨吸收增加，使骨質疏松加重。積極鎮痛，鼓勵并讓患者增加活動可阻斷骨質疏松的發展。頸肩、腰背痛因局部肌肉痙攣導致不良姿勢引起疼痛加劇，有效鎮痛以中止惡性循環是重要的治療措施。骨腫瘤時骨痛呈進行性加劇，造成患者極度痛苦。“癌癥疼痛治療”推行三階梯止痛治療原則，旨在積極鎮痛改善患者生活質量，已得到普遍贊同。鎮痛治療仍是當今骨科疼痛的基本對癥治療措施。

藥物鎮痛被公認是一種簡單、有效的方法。在非藥物治療無效時鎮痛藥是治療疼痛的重要措施。

二、鎮痛藥的種類

1.非留體類抗炎藥該類藥物種類繁多，兼有鎮痛、抗炎、解熱的作用，廣泛用于各種疼痛，如關節痛、肌痛、腱鞘炎、癌性疼痛，并適用于各種炎性骨、關節病，是臨床應用最廣泛的藥物。根據其鎮痛、抗炎、解熱作用程度又分為：

解熱鎮痛藥，具有較強的退熱鎮痛作用而抗炎作用微弱。該類主要是乙酰水楊酸鹽類，如阿司匹林是最早應用的退熱鎮痛藥。其他如乙酰氨基酚（撲熱息痛、非那西?。┑扰R床主要用以退熱止痛。

抗炎鎮痛藥，其抗炎鎮痛作用強，能有效地緩解紅腫熱痛等炎性癥狀，改善某些肌肉，骨、關節炎癥疼痛，是骨科及風濕病科的臨床常用藥物。

2.麻醉性鎮痛藥該類藥物如嗎啡、哌替啶、曲馬朵、芬太尼等，其作用系與中樞神經系統內的阿片受體結合產生強大鎮痛作用，主要用于緩解嚴重劇痛的骨科疾病，如創傷、腫瘤。常用的曲馬朵系作用較弱的類阿片合成物，能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重攝取。曲馬朵與乙酰氨基酚聯合應用的鎮痛效果比單用療效明顯提高。

3.相關藥腎上腺皮質激素，具有強大抗炎、降低炎癥介質、減輕炎性疼痛的作用，如曲安奈德（氟羥強的松龍）、倍他米松（得寶松），適用于炎性骨關節病，可局部關節腔內注射。

抗抑郁藥，三環類抗抑郁藥，如阿米替林、帕羅西汀，對肌肉、骨及神經病理性的慢性疼痛，當聯合其他鎮痛藥時可提高鎮痛效果。

三、NSAID的作用機制

不同種類的NSAID其作用機制基本相同，就是對花生四烯酸（AA)代謝的影響。當細胞膜受某種刺激，如炎性刺激時，AA被釋放，釋出的AA經環氧化酶和脂氧化酶兩條途徑氧化成不同的代謝產物。經環氧化酶途徑的最終產物為前列腺素；經脂氧化酶途徑的最終產物為白三烯。前列腺素具有較強的擴血管作用，降低血管張力，提高血管通透性，加強緩激肽和組胺引起的水腫。白三烯具較強的白細胞趨化作用，使之聚集于炎癥部位，同時也增強血管通透性，導致炎癥部位水腫。NSAID具有抑制環氧化酶、脂氧化酶、磷酸酶等活性，并抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，減少粒細胞和單核細胞的遷移和吞噬，從而具有抗炎鎮痛作用。當口服NSAID取得抗炎鎮痛作用的同時，由于抑制環氧化酶的活性，也減少內源性前列腺素的合成，前列腺素除使血管通透性增加外還有許多重要的生理功能，如抑制胃酸分泌，調節腎血流使腎濾過率增加，舒張氣管、平滑肌，抑制血小板聚集等。因此治療期間也可帶來相應的不良反應。為了尋找療效高而不良反應少的NSAID新藥，1990年，學者提出存在兩種不同的環氧化酶同工酶：C0X-1（cyclooxygenase-1)及C0X-2（cyclooxygenase-2)理論。C0X-1存在于胃、腎、血小板、內皮細胞中參與基礎合成的具有生理功能的前列腺素。C0X-2僅在炎癥和病理狀態下受多種刺激因素如細胞因子、內毒素、白細胞誘導，催化致炎性的前列腺素合成。理想的NSAID如能高選擇性地抑制C0X-2，而不抑制或少抑制C0X-1，可使療效高、不良反應少，但迄今經臨床實踐應用，尚存在眾多爭議，有待進一步研究。

四、鎮痛藥的用法

在處理骨科疼痛中，不少疾病起病隱匿，進展緩慢，主要表現在疼痛、僵硬，隨病情進展可產生關節骨性破壞、功能障礙，治療越晚，病損程度越大，導致生活質量下降，甚至致殘。緩解疼痛、減輕炎癥、改善關節功能、減少致殘是治療的重要目標。

NSAID能提供有效的鎮痛效果，是最為常用的藥物。因品種繁多、特性不一，選擇藥物時應充分了解該藥的藥理和藥代動力學的特性，根據患者個體狀況及早應用。NSAID鎮痛作用與麻醉性鎮痛藥不同，適用于輕到中度疼痛，對嚴重創傷、晚期腫瘤、內臟痛效果不顯著者需考慮應用麻醉性鎮痛藥或鎮痛相關藥。

用藥途徑：根據病情需要、藥物劑型，分別給予口服、經皮外涂、局部注射（包括肌內注射、關節腔內注射），極少因急性劇烈疼痛而需靜脈注射。以口服途徑最為簡便、常用?？诜偼此帟r需了解該藥的半衰期。半衰期短者一日需服3-4次。半衰期長者一日1-2次即可?？诜┬陀衅瑒?、膠囊、緩釋片，為減少對胃腸道刺激，部分尚可采用栓劑肛塞。目前已有幾種透皮性較好的NSAID可供經皮外涂，如雙氯芬酸乳膠劑、優邁霜劑，較口服藥具有不良反應低、安全性高、療效明確等優點。以雙氯芬酸乳膠劑為例，經皮滲透吸收后能在局部保持較高的有效藥物濃度。而其血藥濃度僅為口服劑量的1-2，因此不良反應很少，適用于多種肌肉、軟組織和關節的炎性疼痛治療?？蓡为氂盟帲部勺鳛槿砑膊【植堪Y狀的輔助用藥。當局部關節炎癥、疼痛積液腫脹者尚可經局部關節穿刺、抽出積液后注入皮質激素類如確炎舒松，具有良好的抗炎鎮痛作用。

五、鎮痛藥的不良反應

麻醉性鎮痛藥主要用于緩解急性劇痛，其不良反應可見嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留等，多數患者經數天即可消失短暫反應，個別可引起持久便秘，應多攝取富含纖維素食物，多飲水，必要時予緩瀉劑處理。慢性疼痛患者常需長期治療，鎮痛藥的不良反應是影響治療的重要因素。

（一）NSAID的不良反應

由于NSAID抑制前列腺素的合成，在起抗炎鎮痛作用的同時也常造成不良反應，迄今尚無一種NSAID絕對安全，主要的不良反應發生在胃腸道、腎臟、血液系統、肝臟和中樞神經系統，其發生常與劑量有關；少數患者發生過敏反應，如皮疹、哮喘，則與劑量無關。

1.對胃腸道的不良反應是NSAID最常見的不良反應，存在于胃及十二指腸黏膜的局部前列腺素可增加碳酸氫根離子，對黏膜具有保護作用，服用NSAID因前列腺素合成減少導致胃酸增加，并使黏膜的防御能力減低，且NSAID多為弱酸性，在胃酸作用下多呈非離子型，易穿透胃黏膜細胞膜，進入細胞，解離為離子型。離子型藥物則不易跨越細胞膜而潴留在胃黏膜細胞內，導致黏膜損傷。常表現為上腹不適、惡心嘔吐，內鏡下常可見黏膜損害和潰瘍，甚至潰瘍病出血等并發癥。原有潰瘍病史或上消化道出血史，尤其同時服用皮質激素或抗凝藥者，服用NSAID具高度危險性，必須謹慎。

2.對腎臟的不良反應因腎臟前列腺素合成抑制，影響腎臟有效血流量的調節，導致腎灌注減少，可發生輕微的水鈉潴留、高血鉀，尚可引起間質性腎炎、腎壞死，少數甚至產生急性腎衰竭，臨床檢查可發現尿蛋白、管型、紅細胞、白細胞、腎功能損害。高血壓、糖尿病患者應用NSAID易引起腎臟受損，應予注意。

3.對血液系統的不良反應可引起多種血液系統損害，包括各種血細胞減少和凝血障礙，如過去曾用的保泰松可引起致死性粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血，現已少用。由于前列腺素抑制可導致血小板黏附功能減低，并由此因血小板參與的凝血功能障礙而導致出血傾向，尤其與抗凝劑（如華法林）并用時可增加抗凝作用，引起出血。

4.對肝臟的不良反應可出現一種或多種肝酶升高，多數于停藥后可恢復正常，少數可導致膽紅素升高、凝血酶原時間延長的不良反應。治療期間應定期檢查肝功能，如出現嚴重肝損應停藥，并予相應處理。

5.對神經系統的不良反應發生率一般不高，可出現頭痛、耳鳴、感覺異常，少數服用吲哚美辛（消炎痛）者出現中樞神經系統癥狀，曾有出現震顫、共濟失調的報道，應予以注意。

6.過敏反應皮疹的發生率較高，諸如紅斑、蕁麻疹等，多型紅斑提示較重的皮膚反應，其他如哮喘、血管神經性水腫，個別曾有發生過敏性休克者。該類反應與劑量無關，過敏性體質者慎用。

(二）基本原則

鎮痛藥物的種類、品種繁多，除劇烈急性疼痛（癌癥除外）需用麻醉性鎮痛藥外，NSAID是能提供有效鎮痛的最常用藥物。選用哪個藥最好，因療效不能預測，最終需視患者應用的實際狀況來判斷，為了用藥安全，選用時需從患者和藥物兩方面加以考慮。

1.患者方面需綜合考慮年齡、性別、病種、病情、用藥史、并用藥物和并發癥等因素。老年人常并發心、肝、腎等慢性疾病，應注意并用藥的相互作用，如正在用阿司匹林或抗凝劑，口服降糖藥等或伴有高血壓、腎功能不全等時對NSAID應慎用或禁用。對慢性疾病如骨關節炎常需較長時間治療者，視疼痛程度而定。如輕至中度疼痛，以選用乙酰氨基酚類不良反應小的藥物為宜；如中至重度疼痛，則可選用中等劑量的抗炎鎮痛藥。對類風濕關節炎及其他慢性炎癥性關節炎患者通常需長期耐受劑量的NSAID治療。應注意對年齡60歲，有消化道疾病、潰瘍病史、酗酒、吸煙與急速并用藥物的患者易出現不良反應。

2.藥物方面應充分了解藥物特性及危險因素，根據病種、療程選用合適藥物，需要長期用藥的病種更須注意藥物的安全性，掌握適應證、禁忌證、不良反應，須明確治療目的，掌握劑量及療程。老年患者宜選用半衰期短的藥物以便調整。當選用一種NSAID、足量使用2-3周確認無效時再更換，不主張同時使用兩種NSAID，因為不但不增加療效，反而增加不良反應。當存在胃腸道、腎臟疾病等危險因素時，應慎用或禁用NSAID。在治療過程中，必須嚴密觀察可能會發生的不良反應，進行必要的實驗室檢查，將不良反應降至最低限度，保證用藥安全。