劑量一般根據每一種類固醇所要注射部位的體表面積來確定。對于估算劑量，這里提出了指導性建議（以使用潑尼松龍叔丁乙酯懸濁液為參考）如手和足的小關節為2.5-10mg；對中等大小的關節，如肘關節和腕關節為10-25mg，膝關節、距小腿關節和肩關節為20-50mg；髖關節為25-40mg。注射間隔時間越長越好，最短的注射間隔時間為4周。

（一）關節內注射

關節內皮質類固醇注射目的就是使局部作用最大化，全身作用最小化。主要用于骨關節病和類風濕性關節炎的輔助治療。關節內類固醇作用的幾種機制是：抑制血管形成，減少中性粒細胞移行到關節，減少炎癥介質的產生。

類固醇可以注射到關節內、囊內和腱鞘內。盡管注射用的類固醇應用非常廣泛，但是對其在不同情況下作用機制了解得很少。

治療的效果取決于對關節的處理。盡管有許多無對照的研究報道，但是一些有限的對照研究認為使用關節內注射類固醇對治療髖和膝關節骨關節病沒有長期效果。關節內注射皮質類固醇可能還要承擔一些明顯的不良反應帶來的風險，這包括類固醇性關節病、全身吸收后的一些反應、面部潮紅、對關節內韌帶的不利作用、醫源性感染、皮膚的改變、糖尿病患者的高血糖等。文獻中沒有確切證據來支持皮質類固醇可導致關節病，因為多數文獻中認為關節內注射類固醇既對關節軟骨有好的一面，也有不利的方面。這主要是因為難以辨別關節病是繼發于這種原因或作用，還是原來疾病病程中的自然進展。正確地使用關節內注射用法應該是：避免反復的關節內注射，負重的關節應該在注射后休息大約24h。

（二）關節周圍注射

韌帶、肌腱、滑膜囊炎癥經常是特發性、自限性的，從臨床經驗看這些病非常適合局部皮質類固醇注射治療。最常用于類固醇注射治療的韌帶，包括肘關節的內側副韌帶、膝關節的周圍韌帶以及踝關節韌帶。由于控制了由炎癥介導的疼痛，患者可以更早地活動并且可以使愈合加快。韌帶注射主要是將藥物注射到韌帶周圍，而不是將藥物直接注射到韌帶內。韌帶注射類固醇的主要并發癥是韌帶斷裂。這是因為炎癥過程是正常愈合過程中的第一期反應，而類固醇這種抗炎作用可能會對這個過程造成不利影響。此外，類固醇還能夠干擾膠原的合成，這是另一個妨礙韌帶愈合的機制，因為韌帶干重中的主要成分是膠原組織。生物力學研究發現，雖然用類固醇治療急性損傷的韌帶與沒有用類固醇治療的韌帶具有相同的張力強度，但是在較輕的負荷下容易發生斷裂。相同的情況還會發生在韌帶損傷后7天注射類固醇，而此時炎癥過程已接近結束。這就說明類固醇除阻礙炎癥反應之外，還有其他不利的機制在起作用。臨床上韌帶損傷后注射類固醇引起的反應是不同的，對于在韌帶損傷后使用類固醇，既有支持也有反對的臨床研究。

肌腱炎和腱鞘炎對類固醇注射的反應也是多種多樣的。與韌帶一樣，應該將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內，而不要將藥物直接注射到肌腱本身上，對拇指和手指屈肌腱腱鞘炎的研究比較深入，有報告認為注射后反應非常好，95以上的患者病情好轉。治療效果最好的出現在單個手指發病不超過4個月。肱骨外上髁炎被認為是類固醇注射后反應差異較大的。注射后早期其有效率非常高，但是病情經常出現反復。局部注射類固醇用來治療跟腱炎一直還有爭議。

唯一的一項隨機的對照研究發現，使用皮質類固醇激素同使用安慰劑在療效上沒有明顯差別。同韌帶一樣，也會發生肌腱斷裂。但是還沒有正式發表過嚴格評價使用類固醇注射的危險性的研究報告。有些研究認為類固醇注射在治療肩袖損傷方面可以緩解疼痛，但是在另一個研究中就發現使用類固醇和安慰劑之間沒有任何不同。

（三）脊髓損傷治療中的應用

脊髓損傷時采用一些藥物治療對患者有好處。在這些患者中使用類固醇藥物，是考慮到水腫在脊髓損傷中起到相當重要的作用，臨床上最初觀察到腦腫瘤患者使用皮質類固醇激素后腦水腫明顯減退。在一個隨機雙盲的前瞻性試驗中發現，在脊髓損傷后8h內接受甲潑尼龍注射的患者并持續使用24h，神經的功能要好于沒有接受治療的患者。最初的劑量是30mg/kg，隨后每小時的劑量是5.4mg/kg，并持續23h，這是國家脊髓急性損傷研究會（NASCIS)提供的建議。

五、非類固醇抗炎藥

非類固醇抗炎藥（NSAIDS)常用于治療風濕病和局部軟組織損傷，這些疾病的疼痛主要是和炎癥發展程度有關。這類藥物的化學結構不相同，作用機制也不同。非類固醇抗炎藥的一個作用機制是抑制環氧合酶（C0X)活性，C0X可催化花生四烯酸生成各種生理上重要的物質，包括前列腺素和血栓素。通過阻止前列腺素的合成，這類藥物發揮其止痛和抗炎作用。前列腺素本身產生的疼痛并不是很重要，但它可以加強其他炎癥介質產生疼痛的效果。前列腺素還可以使血管舒張，使血管的通透性增加。盡管這類藥物不能抑制炎癥反應中其他介質的產生，但是它能減弱這些反應使臨床炎癥反應減輕。

最近確定了2種C0X的亞型，分別被命名為C0X-1、C0X-2。C0X-1是很多類型組織的主要表達酶，它在維持胃黏膜的形態、調節腎臟血流、影響血小板凝聚等方面的作用已經被證實。相反，C0X-2主要是介導疼痛和炎癥反應的誘導酶。這個發現引起了廣泛的注意，研究者希望能夠發現一種化合物來選擇性阻止疼痛和炎癥反應而不引起內環境的功能改變。認為這2種C0X活性的差別是因為在其活性部位的一個氨基酸的不同造成的：C0X-1是異亮氨酸（isoleucine)，而C0X-2是織氨酸（valine)。氨基酸的不同導致構象的差異，使特殊的較大的C0X-2抑制劑很容易接近。目前，僅抑制C0X-2作用的藥已經被開發出來并通過測試。常規的既抑制C0X-1作用又抑制C0X-2作用的抗炎藥物稱為非類固醇抗炎藥，而選擇性抑制C0X-2的藥物被稱為C0X-2抑制劑。

在使用非類固醇抗炎藥時，藥物毒性是主要的禁忌證。大約20使用過這類藥物的患者有過中毒的經驗。藥物引起毒性不良反應部分是由于患者長時間大劑量使用藥物所致，主要發生在老年人群（65歲）。最常見的不良反應是胃腸道功能紊亂。這類藥物主要通過抑制前列腺素的合成對胃腸道的黏膜造成損傷，而不是通過直接的侵蝕作用。前列腺素可以抑制胃酸的分泌，增加胃黏膜血流，表現出細胞保護作用。前列腺素合成的抑制會導致胃黏膜出血，胃黏膜的保護層被破壞，使胃黏膜暴露在胃酸的作用下。另一方面，這類藥物可以減弱血栓素A：的功能，引起血小板黏附和血管收縮功能紊亂。在有胃腸道疾病的患者中，容易導致胃腸道出血，就更限制了這些藥物的使用。那些由于服用這類藥物而導致消化道潰瘍的患者，差不多有20-30需要住院治療。在年齡65歲以上者中，20-30由于消化道潰瘍而死亡的住院患者也多是由于接受了這類藥物的治療。另外一個主要的不良反應是腎中毒性損傷，前列腺素主要在腎髓質和腎小球中合成，對入球小動脈和出球小動脈有強烈的血管擴張作用，對調節腎血流和腎小球的濾過很重要。患有心臟、肝臟或是腎內疾病者可能引起急性腎衰竭。其他的不良反應還有支氣管痙攣、出疹、血小板功能減退、耳鳴、頭痛和肝炎。另外，體外試驗發現選擇性非類固醇抗炎藥在關節軟骨降解過程中起不同的作用。大多數非類固醇抗炎藥都發現有不良反應，只有少數沒有不良反應，還有一些能夠防止關節軟骨降解。

目前使用非類固醇抗炎藥物的主要指征是退化性骨關節炎。有很多文獻闡述了不同的非類固醇抗炎藥物的作用效果。非類固醇抗炎藥物的選擇主要取決于患者和醫生的經驗、實驗病例以及曾經犯過的錯誤。在調換藥物之前，他們至少要試用2-4周。用藥頻率在選擇藥物時也起到重要作用。經常服藥可能會延緩患者的癥狀，更好地發揮藥物效果。最近研究表明對乙酰氨基酚治療膝關節骨關節炎與布洛芬的效果一樣，且更安全。非類固醇抗炎藥物也廣泛用于急性和慢性的軟組織損傷，從肩袖肌腱炎到足底筋膜炎。盡管有些患者出現了癥狀緩解，但是其中的作用機制還是不很明確。在治療異位骨化中，吲哚美辛被傳統地認為是有效的預防藥；然而，最近的研究對吲哚美辛治療急性髖臼骨折時預防異位骨化的有效性提出了疑問。

C0X-2代謝物主要是調節疼痛和炎癥反應。一般認為C0X-2是一種誘導酶。這意味著C0X-2在相應的刺激下有能力通過基因和mRNA編碼對某種蛋白的表達進行調節。細胞內對細胞因子的反應使這些特征區域可以上調（即表達增加），如軟骨的巨噬細胞、滑膜細胞和成纖維細胞，在這些細胞中產生C0X-2。但對抗炎藥則表現為下調（即表達減少）。C0X-2在腎臟和腦組織內有基本（以基率）的表達，在這些組織的正常發育過程中起到重要作用。另外，有充足的證據表明C0X-2抑制劑在阿爾茨海默病以及結腸癌的病理生理過程中，起到了非常重要的作用。到目前為止，有2種C0X-2抑制劑被FDA批準使用，它們是：塞來考昔（celecoxib)和羅非考昔（rofecoxib)。在臨床期和m期試驗中，cox-2抑制劑在治療骨關節炎和風濕性關節炎時可緩解癥狀和體征。其抗炎和止痛效果可以同傳統的非類固醇抗炎藥物相比。在同樣的臨床實驗中，C0X-2抑制劑在對胃腸毒性、血小板凝聚功能障礙和腎功能減退等不良反應方面都同安慰劑組相似。這種新型抗炎藥物有希望成為能夠治療退行性和炎癥性骨關節炎的藥物中的一部分，而沒有胃腸功能和血小板功能減退等不良反應。這些藥物可能將會對臨床治療產生極大的影響，為關節炎患者提供安全的治療。但由于C0X-2抑制劑的生理特性還沒有被全部闡明，所以在臨床上還要謹慎使用。

（第五節）骨科鎮痛藥

疼痛是骨科患者最常見的癥狀。凡因創傷、感染、炎癥、代謝障礙、腫瘤等原因引起骨、關節及其周圍軟組織病變均可導致骨科疼痛。鎮痛治療是骨科醫生經常需要處理的臨床問題。

一、鎮痛的意義