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第二節(jié) 極/超低出生體重兒的管理

第二節(jié) 極/超低出生體重兒的管理

早產(chǎn)會(huì)使胎兒由宮內(nèi)生活轉(zhuǎn)換為宮外生活遇到更多的挑戰(zhàn),早產(chǎn)兒生后需要幫助的概率與胎齡相關(guān),胎齡越小的早產(chǎn)兒越有可能需要額外的幫助。早產(chǎn)兒更容易受復(fù)蘇操作的損傷,正確把握盡快復(fù)蘇不延誤搶救與避免不必要的搶救措施間的分寸非常重要。生后最初幾分鐘的處理有可能減少早產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期合并癥。隨著技術(shù)的進(jìn)步和圍產(chǎn)期護(hù)理的區(qū)域化,早產(chǎn)兒的存活率逐日提高。隨著表面活性物質(zhì)在臨床的應(yīng)用,超低出生體重兒(<1 000g)生存率已進(jìn)一步改善,需要繼續(xù)關(guān)注的問(wèn)題仍然是高發(fā)病率。因此,常需要新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)管理并轉(zhuǎn)運(yùn)這些襁褓中的早產(chǎn)兒。特別是極/超低出生體重兒的管理顯得更加重要。
極/超低出生體重兒存在如下復(fù)蘇的高危因素:
(1)早產(chǎn)兒皮膚薄,皮下脂肪少,相應(yīng)體重下體表面積相對(duì)較大,對(duì)寒冷導(dǎo)致的熱量丟失代謝調(diào)節(jié)能力不足。
(2)胸壁肌肉力量不足,肋骨較柔軟,降低自主呼吸動(dòng)作的效力。
(3)肺部不成熟,表面活性物質(zhì)缺乏,肺通氣困難,PPV導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。
(4)各組織發(fā)育不成熟,容易被氧損傷。
(5)羊水和胎盤(pán)感染(絨毛膜羊膜炎)可造成早產(chǎn),早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟會(huì)增加發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn),如肺炎、敗血癥、腦膜炎。
(6)血容量較少,血液丟失致低血容量的風(fēng)險(xiǎn)增加。
(7)發(fā)育不成熟的腦血管不能對(duì)血流的快速變化進(jìn)行調(diào)節(jié),可發(fā)生出血或缺血損傷。
(8)有限的代謝儲(chǔ)備和不成熟的代償機(jī)制,增加出生后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。
多數(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為,所有≤750g或孕周25~26周的患兒都應(yīng)該給予充分的復(fù)蘇。是否積極干預(yù)小于25周的患兒存在不少爭(zhēng)論,爭(zhēng)論的理由是由于出生時(shí)的器官成熟度被認(rèn)為是最終的決定因素,產(chǎn)前難以準(zhǔn)確地評(píng)估胎齡。雖然準(zhǔn)確的產(chǎn)前病史和早期超聲檢查,提高了產(chǎn)前檢查時(shí)的胎齡評(píng)估準(zhǔn)確度,但許多婦女(某些情況下高達(dá)20%)分娩的早產(chǎn)兒沒(méi)有這樣的產(chǎn)前檢查及護(hù)理,胎齡的準(zhǔn)確評(píng)估非常困難。此外,胎齡小于28周的患兒,出生后的評(píng)估可能是不可靠的。小于28周時(shí),在一般情況下,產(chǎn)后胎齡評(píng)估往往會(huì)被高估,因此,在這種情況下,評(píng)估也是徒勞的。在妊娠22周或更早胎齡出生的體重不到500g的患兒,只提供舒適護(hù)理。對(duì)于那些在23周或24周出生的超低出生體重兒,可根據(jù)情況靈活性復(fù)蘇。考慮到患兒的出生時(shí)環(huán)境和條件,對(duì)25~26周出生的患兒,應(yīng)該充分復(fù)蘇。然而,由于難以準(zhǔn)確地評(píng)估胎齡,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的策略不斷在實(shí)踐中修改完善。出生體重超過(guò)500g的新生兒建議復(fù)蘇,直到新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)到達(dá)。如果患兒是600g以內(nèi),復(fù)蘇僅需要?dú)夤懿骞堋⑼夂捅亍3^(guò)600g的患兒可獲得全面復(fù)蘇,包括胸外按壓和使用加強(qiáng)心肺功能的藥物。雖然已能夠預(yù)見(jiàn)對(duì)極幼小患兒心肺復(fù)蘇的結(jié)果并不樂(lè)觀,當(dāng)醫(yī)師或轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)作出放棄對(duì)出生體重>600g患兒進(jìn)行復(fù)蘇的決定、直到轉(zhuǎn)入醫(yī)院作出準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)才做進(jìn)一步處理時(shí),往往讓人心里非常難受。
一旦決定為超低出生體重兒提供積極護(hù)理、產(chǎn)房復(fù)蘇,便應(yīng)以相應(yīng)方式立即開(kāi)始,對(duì)早產(chǎn)兒也應(yīng)如此。必須給患兒保暖和擦干,并為其做氣道和呼吸評(píng)估。絕大多數(shù)的超低出生體重兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)需要?dú)夤軆?nèi)插管,僅有極少數(shù)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可不插管。所有的超低出生體重兒都應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前采取穩(wěn)定患兒病情的措施。這些措施通常包括:保溫箱中溫度調(diào)節(jié),如熱帽、塑料毯、使用便捷式加熱床墊;安置臍動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管;安置脈氧儀;影像學(xué)協(xié)助下的氣管和臍導(dǎo)管安置;以及動(dòng)脈血?dú)夥治龅取Dc外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在評(píng)估血糖后給予,并以5%的葡萄糖溶液100~150ml/(kg·d)開(kāi)始;如果最初的血糖≤50mg/100ml,也可以選擇10%葡萄糖溶液,輸液速度取決于胎齡,極不成熟的新生兒(23~25周)需要更高的補(bǔ)液量。鑒于這些新生兒對(duì)早期氣壓傷的高度敏感性,呼吸器應(yīng)設(shè)置為最低吸氣峰壓(PIP),并盡可能調(diào)整吸入氧濃度、氧流量和呼吸頻率,保證足夠的氧和通氣。應(yīng)該以最低每分鐘流量來(lái)實(shí)現(xiàn)PIP,過(guò)高的流量會(huì)增加氣道阻力。
鑒于肺順應(yīng)性變化的不可預(yù)測(cè)性和嚴(yán)格管理需求,在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可給需要的新生兒使用表面活性物質(zhì),一般只為需要很長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(>6小時(shí))的患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用表面活性物質(zhì),且只有那些有使用經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)運(yùn)之前才可以使用表面活性物質(zhì)。
雖然超低出生體重兒的安全轉(zhuǎn)運(yùn)是可以實(shí)現(xiàn)的,但存在孕期高風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒還是應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩,這樣才能為娩出的超低出生體重兒提供全面的醫(yī)療和護(hù)理,確保更高的存活率及較低的致殘率。
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