第三節 新生兒水腫的管理
水腫新生兒的成功轉運是一個需要轉運團隊所有成員積極參與、相互配合的高難度工作。隨著Rh血型不合同族免疫溶血發生概率的下降，胎兒水腫的發病率和病因也有所改變。據統計，新生兒水腫的發生率為1/3 748，非免疫性水腫是新生兒水腫最常見的原因，是一種由多病因引起的疾病，可由多種產科并發癥引起，在這些產科并發癥中，75%的羊水過多、45%的產婦貧血、29%的子癇前期、64%的產后出血和胎盤滯留等均可引起新生兒水腫；平均胎齡（27.3±5.7）周的早產兒也多見；胎兒/新生兒死亡率為50%～98%。系列研究表明，非免疫性水腫的病因中，遺傳因素占35%、同族免疫占10%、29%為特發性疾病。
非免疫性新生兒水腫的病因，包括：
1.血源性因素 純合子性地中海貧血、慢性胎母輸血綜合征、雙胎輸血綜合征、多胎妊娠繼發寄生胚胎。
2.心源性因素 先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損、左心發育不全、肺動脈瓣未閉、三尖瓣脫垂畸形、主動脈狹窄）、卵圓孔早閉、心肌炎、較大的動靜脈畸形、快速性心律失常、心動過緩（心臟傳導阻滯）、纖維彈性組織增生。
3.肺源性因素 肺囊性腺瘤樣畸形、肺淋巴管擴張、肺組織發育不全（膈疝）。
4.腎源性因素 先天性腎臟病變、腎血管血栓形成。
5.特發性因素
6.子宮內感染因素 梅毒、弓形蟲病、巨細胞病毒感染、鉤端螺旋體病、美國錐蟲病、先天性病毒性肝炎。
7.先天畸形（遺傳性） 軟骨發育不全、21-三體綜合征、18-三體綜合征、多發畸形、副腫瘤綜合征。
8.混合性因素 胎糞性腹膜炎、淋巴管畸形、成熟障礙、結節性硬化癥、貯積病、腸扭轉。
9.胎盤因素 臍靜脈血栓形成、絨毛膜血管血栓形成、絨毛膜血管瘤。
10.母體因素 糖尿病、膿毒癥。
新生兒與胎兒水腫的診斷基于廣義水腫、低蛋白血癥、呼吸窘迫與新生兒肺透明膜病、肺發育不全或胸腔積液、心包積液、腹水、貧血和肝、脾大等疾病。全身性水腫和漿膜腔積液多繼發于充血性心力衰竭、低膠體滲透壓、貧血。為實現對于這些患兒的最佳管理，需要做到早期識別、積極的產科護理及新生兒的管理。一旦胎兒產前被診斷為胎兒水腫，應頻繁的動態評估胎兒健康狀況，應用產前類固醇藥物，并計劃將孕婦安置到一個能夠提供早期剖宮產術的高等醫療機構。如果高等醫療設施的配備無法實現，轉運團隊必須準備緊急復蘇和穩定病情，包括直接穿刺和胸腔穿刺術等。
由于在新生兒水腫患兒中新生兒窒息者占77%，產房中常需要為呼吸衰竭的水腫新生兒行氣管插管輔助通氣。當患兒出現全身水腫、氣管移位或聲門水腫時，氣管插管可能較為困難。可用16～18號的靜脈導管針進行腹腔穿刺（穿刺位置為左下象限腹中線上或臍和恥骨聯合中點）或胸腔穿刺（腋中線第4～6肋間隙），穿刺前應先進行叩診。由于肺透明膜病、肺積液及肺發育不良較常見，而這些原因會引起高通氣壓力（20～40cmH 2O）和通氣頻率（40～70次/min），導致需要大量的氧和通氣；轉運前在這些危重患兒中運用表面活性物質可能有助于肺功能管理和維持一個更穩定的轉運條件。可通過臍動脈和靜脈導管監測中心動靜脈壓力。盡管全身水分和細胞外液有所增加，但這些患兒的血液體積通常為正常或減少；因此，如果周圍灌注不足產生損傷，有必要補充液體。彌散性血管內凝血常發生于出生后第一個24小時內，可輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。
肺功能一旦穩定，這些患兒需要立即轉運到對于管理病危新生兒經驗豐富的三級醫療機構，應優先考慮配有高頻通氣或體外膜氧合設備的中心。轉運這些患兒通常都需要胸導管吸入系統，并且要求采取最大限度的通氣和最快捷的轉運方式。額外補液和正性肌力藥物是維持正常血壓的必要措施。由于新生兒水腫的死亡率高，轉運之前應為患兒拍胸部X線片，并應鼓勵家人陪同患兒。如果死亡不可避免，應為其做血染色體涂片。
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